案例演練 Case Examples

#case#acid-base#anion-gap#hyponatremia#hyperkalemia#workflow

一句話：案例演練不是新知識，而是把前九章的工具按同一套流程套到「一段病史 + 一份檢驗」上。學會流程，任何電解質／酸鹼題目都能拆解。

本平台的解題框架（七步驟）

每個案例都走同一條路，不憑直覺跳答案。

收資料 — 病史（嘔吐/腹瀉/多尿、飲食、飲酒）、用藥（利尿劑、ACEi/ARB、保鉀劑、NSAID）、容積體徵、完整電解質＋尿電解質。
算 anion gap（每一份都算） — 即使 HCO₃ 看似正常，AG 仍可能揪出隱藏的酸中毒。
判斷容積狀態 — ECFV 大小異常＝鈉問題；血鈉濃度異常＝水問題。
三步驟判讀酸鹼（見下）。
鉀的表面值會騙人 — 酸中毒會高估血鉀；補鉀前先補鎂。
做診斷 — 一個案例常同時有 2–3 個失衡，逐一列出。
寫醫囑 — 處置加上監測（複查、每日晨重、矯正速率上限），缺一不可。

三步驟判讀酸鹼 + delta-delta

Step 1  原發：看 pH 與 HCO₃/PCO₂ 定調
Step 2  代償恰當？代謝性酸中毒用 Winter's：預期 PCO₂ = 1.5 × [HCO₃] + 8 (±2)
Step 3  Delta-delta 揪隱藏失衡：
        AG      = [Na] − ([Cl] + [HCO₃])         正常 ≈ 12
        △AG     = 實測 AG − 12
        △HCO₃   = 24 − 實測 HCO₃
        校正 HCO₃ = 實測 HCO₃ + △AG

比較	校正 HCO₃	判讀
△AG ≈ △HCO₃	22–26	單純高 AG 代謝性酸中毒
△AG > △HCO₃	> 26	併存代謝性鹼中毒
△AG < △HCO₃	< 22	併存正常 AG（高氯）代謝性酸中毒

⚠️ 對每一份報告都跑完三步驟，即使乍看全部正常 — 一個正常的 HCO₃ 可能是一個嚴重代酸與一個嚴重代鹼互相抵銷的假象。

常見陷阱速記

AG 近 0 → 想到 paraprotein（多發性骨髓瘤）造成的 pseudohyponatremia；先看實測滲透壓。
DKA 血鉀「正常」 → 多半是總體鉀嚴重缺乏，給 insulin 後會掉。
ACEi + NSAID + 保鉀劑 + CKD → 加成造成高血鉀（type IV RTA / 低腎素低醛固酮）。
老人 + thiazide + 意識改變 → 想到 thiazide 相關低血鈉；矯正別太快。

練習案例

以下為依相同臨床概念、以原創情境與數字設計的案例，逐步示範上述框架：

案例 1（酸鹼） — 混合型酸鹼：DKA 併嘔吐性代謝鹼中毒，示範三步驟 + delta-delta。
案例 2（鈉與水） — 老年 thiazide 相關低血鈉，示範系統化低血鈉流程與矯正速率上限。
案例 3（鉀） — 高血鉀急症：急性降鉀五步驟與加成致病藥（type IV RTA）。

延伸

基礎生理見 基礎生理 The Basics。
之後每個主題群都會再補 1–2 個原創案例，並可掛入其他教科書來源。

來源 Sources

Richard A. Preston. Acid-Base, Fluids, and Electrolytes Made Ridiculously Simple , ch.10 , pp.150-156 — MedMaster, Inc.