案例 1：喘不過氣的年輕糖尿病人 — 混合型酸鹼失衡
#acid-base#anion-gap#delta-delta#DKA#metabolic-alkalosis#potassium
原創教學案例：情境與數字皆為自行設計，用以示範解題流程，非取自任何書中病例。
病史
28 歲女性，第一型糖尿病。三天前得腸胃炎，噁心嘔吐頻繁，「因為吃不下、怕低血糖」而自行停打胰島素兩天。今日因呼吸急促、意識略顯遲鈍由家人送急診。
體檢：黏膜乾燥，姿勢性血壓下降（躺 118/76、坐 96/60），脈搏由 96 升到 118，呼吸深快（Kussmaul），呼氣有水果味。
檢驗數據
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 136 mEq/L | glucose | 445 mg/dL |
| K | 5.4 mEq/L | BUN | 32 mg/dL |
| Cl | 94 mEq/L | Cr | 1.3 mg/dL |
| HCO₃ | 15 mEq/L | 血清酮體 | 強陽性 |
| ABG | pH 7.30，PCO₂ 31 mmHg，HCO₃ 15 mEq/L |
逐步判讀
Step 1 — 算 anion gap（每份都算）
AG = 136 − (94 + 15) = 27 → 高 AG（正常 ≈ 12）高 AG 立刻指向高 AG 代謝性酸中毒，符合酮酸。
Step 2 — 三步驟之一：定原發
pH 7.30（酸血症）、HCO₃ 15 偏低 → 代謝性酸中毒為原發。
Step 3 — 三步驟之二：代償是否恰當（Winter’s）
預期 PCO₂ = 1.5 × 15 + 8 = 30.5 (±2)實測 PCO₂ 31 ≈ 預期 → 呼吸代償恰當，沒有另外的呼吸性失衡。
Step 4 — 三步驟之三：delta-delta 揪隱藏失衡
△AG = 27 − 12 = 15
△HCO₃ = 24 − 15 = 9
校正 HCO₃ = 15 + 15 = 30 → > 26△AG (15) 大於 △HCO₃ (9)，校正 HCO₃ 高達 30 → 有一個併存的代謝性鹼中毒把 HCO₃ 往上推。機轉：連日嘔吐流失胃酸（HCl）。
Step 5 — 鉀的表面值會騙人
血鉀 5.4「看起來偏高」，但這是酸中毒把鉀移出細胞的假象。這位 DKA 又嘔吐兩天的病人，總體鉀其實嚴重不足；一旦給 insulin 與輸液，血鉀會快速下墜。務必同時查血鎂（缺鎂會讓鉀補不起來）。
診斷
三個同時存在的問題：
- 高 AG 代謝性酸中毒 — 糖尿病酮酸中毒（DKA），因停用胰島素。
- 代謝性鹼中毒 — 連日嘔吐流失胃酸（由 delta-delta 揭露）。
- 總體鉀缺乏 — 被酸中毒的鉀外移所掩蓋。
處置
對因 + 對症
- 輸液：先以等張食鹽水回補容積（姿勢性低血壓）。
- 胰島素：靜脈持續輸注，關閉酮體生成；血糖降到約 200 mg/dL 時，輸液改含葡萄糖以續打胰島素而不低血糖。
- 補鉀：確認不是無尿後即開始（因為血鉀會隨 insulin 下墜）；血鉀 < 5.3 且有尿即在輸液中加 KCl。先驗血鎂並補足。
- 不需給 HCO₃：酮體隨 DKA 矯正會被肝臟轉回 HCO₃。
監測醫囑（缺這段不算完整）
- 每 2–3 小時複查電解質、glucose、AG、血鉀。
- 記錄尿量、每日晨重。
- 隨血鉀變化調整補鉀速率。
一句帶走
正常或偏高的血鉀、還算接近正常的 pH，都可能是假象。每份報告都算 AG、都跑 delta-delta，才不會漏掉被抵銷掉的第二、第三個失衡。