案例 AB-10：喘不過氣的年輕糖尿病人 — 混合型酸鹼失衡

原創教學案例：情境與數字皆為自行設計，用以示範解題流程，非取自任何書中病例。

病史

28 歲女性，第一型糖尿病。三天前得腸胃炎，噁心嘔吐頻繁，「因為吃不下、怕低血糖」而自行停打胰島素兩天。今日因呼吸急促、意識略顯遲鈍由家人送急診。

體檢：黏膜乾燥，姿勢性血壓下降（躺 118/76、坐 96/60），脈搏由 96 升到 118，呼吸深快（Kussmaul），呼氣有水果味。

檢驗數據

項目	數值	項目	數值
Na	136 mEq/L	glucose	445 mg/dL
K	5.4 mEq/L	BUN	32 mg/dL
Cl	94 mEq/L	Cr	1.3 mg/dL
HCO₃	15 mEq/L	血清酮體	強陽性
ABG	pH 7.30，PCO₂ 31 mmHg，HCO₃ 15 mEq/L

逐步判讀

Step 1 — 算 anion gap（每份都算）

AG = 136 − (94 + 15) = 27   →  高 AG（正常 ≈ 12）

高 AG 立刻指向高 AG 代謝性酸中毒，符合酮酸。

Glu 445 mg/dL 時校正鈉 CorrNa ≈ 141.5（1.6 係數）/144.3（2.4 係數），實測 136 為高血糖稀釋假象，追蹤以有效滲透壓（tonicity）為準。 本例缺 albumin，AG 未校正（AGc = AG + 2.5×(4.0 − albumin)）；低白蛋白可掩蓋高 AG，原始 albumin 待回查。

Step 2 — 三步驟之一：定原發

pH 7.30（酸血症）、HCO₃ 15 偏低 → 代謝性酸中毒為原發。

Step 3 — 三步驟之二：代償是否恰當（Winter’s）

預期 PCO₂ = 1.5 × 15 + 8 = 30.5 (±2)

實測 PCO₂ 31 ≈ 預期 → 呼吸代償恰當，沒有另外的呼吸性失衡。

Step 4 — 三步驟之三：delta-delta 揪隱藏失衡

△AG   = 27 − 12 = 15
△HCO₃ = 24 − 15 = 9
校正 HCO₃ = 15 + 15 = 30   →  > 26

△AG (15) 大於 △HCO₃ (9)，校正 HCO₃ 高達 30 → 有一個併存的代謝性鹼中毒把 HCO₃ 往上推。機轉：連日嘔吐流失胃酸（HCl）。

Step 5 — 鉀的表面值會騙人

血鉀 5.4「看起來偏高」，但這是酸中毒把鉀移出細胞的假象。這位 DKA 又嘔吐兩天的病人，總體鉀其實嚴重不足；一旦給 insulin 與輸液，血鉀會快速下墜。務必同時查血鎂（缺鎂會讓鉀補不起來）。

診斷

三個同時存在的問題：

1. 高 AG 代謝性酸中毒 — 糖尿病酮酸中毒（DKA），因停用胰島素。
2. 代謝性鹼中毒 — 連日嘔吐流失胃酸（由 delta-delta 揭露）。
3. 總體鉀缺乏 — 被酸中毒的鉀外移所掩蓋。

處置

對因 + 對症

• 輸液：先以等張食鹽水回補容積（姿勢性低血壓）。
• 胰島素：靜脈持續輸注，關閉酮體生成；血糖降到約 200 mg/dL 時，輸液改含葡萄糖以續打胰島素而不低血糖。
• 補鉀：先確認尿量、腎功能與連續 ECG。DKA 的總體鉀通常不足；血鉀下降時依 protocol 補鉀。 若 K < 3.5 mEq/L，先補鉀並暫緩 insulin，直到血鉀回到安全範圍；若 K < 5.0–5.3， 則在有尿且可監測時依 protocol 加鉀。 先驗血鎂並補足。
• 不需給 HCO₃：酮體隨 DKA 矯正會被肝臟轉回 HCO₃。

監測醫囑（缺這段不算完整）

• 每 2–3 小時複查電解質、glucose、AG、血鉀。
• 記錄尿量、每日晨重。
• 隨血鉀變化調整補鉀速率。
• 每次 insulin／補鉀調整都確認血糖、腎功能與心電圖；若出現低血鉀、低血糖或尿量下降， 立即依急症 protocol 暫停或調整相關處置。

一句帶走

正常或偏高的血鉀、還算接近正常的 pH，都可能是假象。每份報告都算 AG、都跑 delta-delta，才不會漏掉被抵銷掉的第二、第三個失衡。