案例 AB-11：糖尿病腎病變的高血鉀與正常 AG 酸中毒 — Type 4 RTA

本案例為依教科書內容改寫的教學示例。

臨床情境

50 多歲男性，第 2 型糖尿病 20 年，因高血壓於門診調整用藥時發現電解質異常。 需特別詢問是否使用 NSAID、ACEi／ARB 或保鉀利尿劑。

---

檢驗數據

血液	結果	尿液／衍生	結果
Na⁺	136 mEq/L	UAG	+18 mEq/L（正值；原始 UNa/UK/UCl 待回查，若合併酮症/未測定陰離子可假陽性，必要時以 UOG 估 NH₄⁺複核）
K⁺	5.9 mEq/L	尿 pH	5.0（可酸化）
Cl⁻	110 mEq/L
HCO₃⁻	17 mEq/L
Cr	2.1 mg/dL

---

逐步推理

Step 1 — 算陰離子隙

$\text{AG} = 136 - (110 + 17) = 9\ \text{mEq/L}$

→ 正常陰離子隙（高氯型）代謝性酸中毒（缺 albumin，AG 未校正，AGc = AG + 2.5×(4.0 − albumin)；低白蛋白可掩蓋高 AG，原始 albumin 待回查；缺 ABG，Winter 預期 PCO₂ = 1.5×17 + 8 = 33.5±2 不可驗，需補 ABG）。

Step 2 — 是腸道失鹼，還是腎排酸失能？看 UAG

$\text{UAG} = U_{Na} + U_K - U_{Cl} = +18$

正值 → 尿中 NH₄⁺ 排泄不足 → 腎臟排酸失能（若是腹瀉失鹼，UAG 應為明顯負值）。

原始 UNa/UK/UCl 待回查，UAG +18 不可獨立驗算；若合併酮症/未測定陰離子可假陽性，必要時以 UOG（gap >150、>200 更確鑿）估 NH₄⁺複核。 所以病灶偏向腎臟，方向是 RTA，屬工作診斷，仍需排除腹瀉/嘔吐/利尿劑/酮症。

Step 3 — ⭐ 哪一型 RTA？先看血鉀 高血鉀（5.9）→ 直接指向 type 4（type 1 與 type 2 都是低血鉀）。

Step 4 — 尿 pH 幫忙再確認一次 尿 pH 5.0，代表遠端仍能酸化 → 不是遠端 (type 1) RTA（那型尿 pH 會 > 5.3 且壓不下去）。 問題不在泌 H⁺ 的能力，而在 NH₄⁺ 的供應不足（缺醛固酮 → 排鉀排酸都受阻）。

這裡也順帶區分了近年強調的 hyperkalemic dRTA：那型的尿 pH 會 > 5.5（酸化失能）、 醛固酮正常或升高；本例尿 pH 5.0、屬醛固酮不足，是典型 type 4。

---

診斷

工作診斷：第四型腎小管酸中毒 (Type 4 RTA) 可能性高，機轉為糖尿病腎病變造成的 低腎素低醛固酮症 (hyporeninemic hypoaldosteronism) —— 近絲球器受損 → 腎素分泌下降 → 醛固酮不足 → 集尿管排 K⁺ 與排 H⁺ 雙雙受阻。

仍需追問腹瀉/嘔吐/利尿劑使用、血糖/酮體，並查 aldo/renin/cortisol/TSH 與用藥軸（NSAID、ACEi/ARB、保鉀利尿劑），以 UOG 複核 NH₄⁺排泄後再確定。

為什麼不是其他診斷

鑑別	排除理由
腹瀉／腸道失鹼	UAG 為正時偏向腎性（該情況多為負值；本例原值待回查，需排除酮症假陽性並以 UOG 複核）
遠端 (type 1) RTA	該型為低血鉀且尿 pH > 5.3；此例高血鉀、尿 pH 5.0
近端 (type 2) RTA	該型為低血鉀，且 FEHCO₃⁻ > 15%
高血鉀型 dRTA	該型尿 pH > 5.5、醛固酮正常或高
單純腎衰竭	Cr 2.1 尚不足以解釋這程度的高血鉀與酸中毒

---

處置與監測

• 先檢視藥物：停用或減量 NSAID、保鉀利尿劑；ACEi／ARB 需權衡腎臟保護與高血鉀。
• Loop 利尿劑可增加遠端 Na⁺ 送達，促進排鉀。
• 口服鉀離子結合劑（SZC／patiromer）處理持續性高血鉀。
• 酸中毒明顯時補充 NaHCO₃（同時有助降鉀），須監測血鉀/HCO₃/腎功能與體液血壓。
• 部分病人可用 fludrocortisone，但須注意水腫與血壓。
• 監測：血鉀、HCO₃⁻、腎功能、血壓與體液狀態；以上為教學估算非醫囑。

---

教學要點

1. 高血鉀 ＋ 正常 AG 酸中毒 ＋ 腎功能只是輕中度受損 → 想 type 4 RTA。
2. UAG 是分辨「腸道 vs 腎臟」的關鍵：負值＝腸道失鹼（腎排酸正常）；正值＝腎排酸失能。
3. 血鉀是 RTA 分型最快的分岔：高血鉀 → type 4；低血鉀 → type 1 或 2。
4. 尿 pH 能否壓到 5.5 以下，可再把 type 4 與高血鉀型 dRTA 分開。
5. 糖尿病病人出現這組合時，藥物往往是加成因素，檢視用藥常是最快的治療。

延伸閱讀：RTA 與酸鹼難題、高血鉀的系統性鑑別、尿液化學檢驗