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高血鉀的系統性鑑別 Hyperkalemia — A Systematic Approach

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四層推理骨架（與低血鉀完全對稱）

1. 是真的高血鉀嗎？ → 排除 pseudohyperkalemia
2. 是移出細胞，還是排不掉？ → 尿鉀排泄速率（TTKG、UK/UCr）
3. 排不掉是哪一段的問題？ → 血壓／ECF ＋ 腎素、醛固酮、皮質醇
4. 是哪一個蛋白？ → ENaC／MR／NCC／claudin／pendrin

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一、先落格：血壓 × 血鉀

只要拿到血壓與血鉀，病因範圍立刻收斂到一格：

	ECF↓／血壓正常或偏低	ECF↑／血壓高
低血鉀	Slow Cl⁻（Bartter、Gitelman、利尿劑、嘔吐）	Fast Na⁺（原發性醛固酮過多、Liddle、AME、甘草）
高血鉀	Slow Na⁺（低醛固酮症、PHA I、amiloride、TMP）	Fast Cl⁻（Gordon／PHA II、鈣調磷酸酶抑制劑 CNI）

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二、第一步：排除假性高血鉀

定義：serum K⁺ − plasma K⁺ > 0.4 mmol/L。這是體外過程，不是體內病理。

兩個危險：① 掩蓋真正的低血鉀；② 積極治療良性的假性高血鉀 → 反而製造低血鉀。

常見來源：

• 採檢技術：止血帶綁太久、反覆握拳、抽吸過猛、在輸鉀的靜脈端採血、低溫保存
• 血球異常：WBC > 70,000、血小板 > 500,000、紅血球增多症（凝血過程釋出 K⁺）
• 體外溶血、家族性假性高血鉀、遺傳性球形紅血球症

溫度效應常被忽略：檢體久置會讓紅血球被動通透性改變而漏出 K⁺。

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三、第二步：尿鉀排泄速率

TTKG 作為遠端腎臟排鉀驅動力的觀察指標（注意現代生理學指出其受集尿管尿素再吸收影響之限制）：

• 三段式反應切點（高血鉀情境）：
  • $\text{TTKG} > 10$（甚至 $> 12$）：高血鉀時正常腎臟的預期排鉀反應，代表皮質集尿管排鉀驅動力正常。
  • $\text{TTKG} < 7$：支持腎臟排鉀不足（低醛固酮血症或腎小管對醛固酮反應不良／阻抗）。
  • $\text{TTKG } 7\text{--}10$：診斷灰區，需動態追蹤或配合激發試驗。
• ⚠️ 現代生理學限制與對照指標：TTKG 公式假設髓質集尿管僅有水再吸收而無溶質再吸收，但實際上集尿管每日大量再吸收尿素，使 TTKG 原假設受質疑，現行指引不建議單獨作為診斷依據。
• 現代建議首選對照：隨機單次尿 $\text{U}_{\text{K}}/\text{U}_{\text{Cr}}$（UK/UCr）比值（高血鉀下若未相應顯著升高，即支持腎臟排泄受阻）與 24 小時尿鉀，並整合血壓、酸鹼、藥物史與 renin/aldosterone 共同判讀。（低血鉀情境另以 $< 2$ 保鉀、$> 4$ 傾向腎流失為方向，兩者不可混用。）

同時看細胞外移的因素：酸中毒（無機酸）、胰島素不足、β 阻斷劑、高滲透壓、digitalis、 橫紋肌溶解／腫瘤溶解。

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四、⭐ 三段式致病機轉（本頁最值得記住的架構）

任何「高血鉀 ＋ 高氯性代謝性酸中毒」的病人，都能被歸到這三格之一（或多格）， 而每一格都有對應的分子與治療：

機轉	內容	代表情境
I. 遠端 Na⁺ 送達不足	NCC 活性過高，DCT 把 Na⁺ 都吸走	Gordon (PHA II)、CNI 移植後
II. ENaC 功能受損／旁細胞 Cl⁻ 通透性上升	集尿管無法建立管腔負電位	PHA I、amiloride、TMP、claudin-4/8
III. 遠端 K⁺／H⁺ 分泌受損	ROMK、H⁺-ATPase、pendrin 缺陷	Hyperkalemic dRTA

Type IV RTA vs Hyperkalemic dRTA —— 近年最強調的鑑別

兩者都是高血鉀＋正常陰離子隙酸中毒，差別在尿液能不能酸化：

	選擇性醛固酮缺乏（Type IV RTA）	Hyperkalemic dRTA
尿 pH	< 5.5（還能酸化）	> 5.5（酸化失能）
尿 NH₄⁺	降低	降低
醛固酮	降低	正常或升高

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五、Gitelman vs Gordon —— 完美鏡像

同一個轉運蛋白 (NCC)，失能與過度活化，臨床表現完全相反。 這是「Mutation → Protein → Cell → Organ → Organism」最漂亮的一組示範：

	Gitelman	Gordon (PHA II)
表現型	NaCl 流失	NaCl 貯留
血壓	↓～正常	↑
K⁺	↓	↑
Mg²⁺	↓	正常
酸鹼	代謝性鹼中毒	代謝性酸中毒
腎素 / 醛固酮	↑ / 正常～↑	↓ / ↓～正常
尿 Ca²⁺	↓	正常～↑
遺傳	AR	AD
基因	NCC (SLC12A3) 失能	WNK1／WNK4／CUL3／KLHL3 → NCC 活化
治療	補 Na、K、Mg	Thiazide（直接抑制過度活化的 NCC）

分子機轉：突變型 WNK4 使 OSR1/SPAK 激酶磷酸化並活化 NCC（Yang SS et al., Cell Metab 2007）。 WNK 得名於 With No K（缺少保守 lysine）。2012 年 Nature 以 exome sequencing 在 41 個家系找到 KLHL3 與 CUL3 突變，本質都是 KLHL3 功能喪失 → Cullin/RING E3 ligase 對 WNK1/4 的降解失效。

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六、⭐ UTI 與 PHA I：需區分兒科文獻與成人藥物效應

教學示例：60 多歲男性，低血鈉＋高血鉀＋代謝性酸中毒 5 天。 病史：泌尿道感染，口服 TMP-SMX 3 週。BP 112/78、口腔黏膜乾、頸靜脈扁平。

血液	值	判讀指標	值
Na⁺	124	FENa	4.6%（鹽流失）
K⁺	6.4	TTKG	1.0（極低）
Cl⁻	107	Anion gap	10（正常）
HCO₃⁻	7.1	FEHCO₃⁻	4.8%
Cr	1.1

推理：低血鈉 ＋ 高血鉀 ＋ 正常 AG 酸中毒 ＋ 鹽流失，加上低 TTKG， 支持「遠端鈉／鉀處理與醛固酮作用不足」的工作假設；不能只用 TTKG 1.0 宣稱 ENaC／MR 完全失能。

TMP 本身就會阻斷 ENaC，是本案例的重要混雜因子。感染／泌尿道異常相關的 transient PHA I 文獻主要集中於嬰幼兒與兒童；成人案例不能直接把 UTI 本身視為單一病因，必須重新評估 TMP-SMX、ACEi/ARB、NSAID、腎功能、腎上腺與 aldosterone/renin。成人若要提出 UTI 直接誘發， 應補上直接病例證據與完整藥物排除。

臨床意義：嬰幼兒／兒童 UTI 併泌尿道異常時可考慮 transient PHA I；成人出現同樣組合時， 先完整盤點 TMP-SMX 與其他致病藥、腎上腺功能、腎功能與容量狀態，不要把感染本身當成確診。

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七、林教授招牌臨床陷阱與經典案例

1. 移植後高血壓併高血鉀：CNI 誘發的次發性 PHA II

• 分子路徑（Bench to Bedside）：Tacrolimus/Cyclosporine $\to$ 結合 FKBP12 $\to$ 抑制 calcineurin $\to$ KLHL3 無法被去磷酸化 $\to$ CUL3/KLHL3 E3 泛素連接酶複合體無法降解 WNKs $\to$ WNK–SPAK/OSR1 激酶過度活化 NCC。
• 後果：DCT 將 $\text{Na}^+$ 幾近吸乾，到達集尿管的 $\text{Na}^+$ 嚴重不足，無法建立管腔負電位排鉀 $\to$ 高血壓、高血鉀、正常 AG 酸中毒（完全模擬 Gordon 症候群）。
• 治療關鍵：首選 Thiazide 利尿劑！ 直接阻斷 NCC，同時逆轉高血壓與高血鉀。

2. 醛固酮瘤切除後的反轉高血鉀

• 原發性醛固酮增多症 (APA) 切除腺瘤治好了低血鉀，術後數週卻出現無力、嚴重高血鉀。
• 破案矛盾：PRA 高（如 8.6）但 Aldosterone 偏低（如 88）。
• 機轉：對側正常腎上腺長期被高醛固酮抑制而萎縮，合成功能常需 1–4 個月方能復甦。此過渡期需暫時給予醛固酮類似物 (Florinef 0.1 mg/day)。

3. 最常被漏問的致命病史：代鹽／低鈉鹽

• 「代鹽 / 低鈉鹽 / 薄鹽醬油」：以 KCl 取代 NaCl，每克含鉀高達 10–13 mEq；喝一湯匙代鹽湯即可攝入超過 200 mEq 鉀！對 CKD 或使用 ACEi/ARB 的病人為致命劑量。
• 此外清查：Penicillin G potassium（每 100 萬單位含 1.7 mEq 鉀）、庫存紅血球濃厚液（庫存越久血漿游離鉀越高，達 7–13 mEq/L）、中草藥湯劑。

4. Florinef 反應試驗

給予 9$\alpha$-fludrocortisone 後複查尿鉀反應：若 TTKG 顯著上升 (> 10)，證實為「醛固酮缺乏」；若 TTKG 紋風不動，證實為「腎小管醛固酮阻抗（PHA 或 hyperkalemic dRTA）」。

5. 加重毒性的共病與警訊

低血鈣、低血鈉、酸中毒會共同惡化心肌膜電位——同樣的血鉀值，合併這些狀況時惡性心律不整風險明顯更高。

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延伸連結

• 急性處置與基礎鑑別：高血鉀
• 對稱的低血鉀思路：低血鉀的系統性鑑別
• 遺傳性腎小管疾病：遺傳性腎小管疾病
• 尿液指標：尿液化學檢驗

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來源 Sources

• 林石化 教授. 林石化教授 電解質與酸鹼病例討論授課資料 — 臨床授課／病例討論（2009–2020）

最後內容審閱：2026-09-03