鈣與磷代謝異常 Calcium & Phosphate Disorders

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教授的核心提醒：評估高血鈣，先看 albumin，再決定要不要相信那個「鈣」。而鑑別的第一步不是 PTH，是 FECa —— 因為它一步就把「腎小管問題」從「骨頭／腸道問題」切開，而腎小管那一組正是最容易被開錯刀的一組。

一、判讀前置：三種「鈣」不要混用

指標	參考值	說明
Total Ca	8.6–10.2 mg/dL	約 40–45% 與 albumin 結合，隨 albumin 浮動
Ionized (free) Ca	4.5–5.3 mg/dL	生理活性形式；鹼中毒 → 結合↑ → 游離↓
Corrected Ca	—	$\text{Corrected Ca} = \text{Total Ca} + 0.8 \times (4.0 - \text{albumin})$ （本站基線一律 4.0）

尚有討論：Rose Book Club 引大型研究質疑 Payne 校正公式（僅數十例推導），認為直接測游離鈣（iCa）更接近生理；重症、酸鹼失衡或低白蛋白時務必以 iCa 為準，公式僅作方向。

實際數據示範（教學案例）：

Albumin 5.1 g/dL、Total Ca 12.9 → 校正後 12.1，仍是真高血鈣。
惡病質 albumin 2.5、Total Ca 8.4（看似偏低）→ 校正後 9.6，其實沒有低血鈣。
副甲狀腺切除後的腹膜透析病人：Total Ca 5.3 / free Ca 2.3 → 鹼中毒或低白蛋白時務必直接測游離鈣，公式會騙你。

關鍵排泄指標

$\text{FE}_{\text{Ca}}(\%) = \frac{U_{\text{Ca}} \times P_{\text{Cr}}}{P_{\text{Ca}} \times U_{\text{Cr}}} \times 100 \qquad (\text{正常約 } 1\text{--}2\%)$

$\text{FE}_{\text{PO}_4} = \frac{U_{\text{P}} \times P_{\text{Cr}}}{P_{\text{P}} \times U_{\text{Cr}}} \qquad (\text{正常排泄分額約 } 5\text{--}20\%)$

$\text{TRP} = 1 - \text{FE}_{\text{PO}_4} \qquad (\text{腎小管磷重吸收分額，正常約 } 0.80\text{--}0.95)$

$\text{TmP/GFR} \approx \begin{cases} \text{TRP} \times P_{\text{P}} & (\text{當 } \text{TRP} \le 0.86) \\ \frac{0.3 \times \text{TRP}}{1 - 0.8 \times \text{TRP}} \times P_{\text{P}} & (\text{當 } \text{TRP} > 0.86) \end{cases} \qquad (\text{正常 } 2.5\text{--}4.2\ \text{mg/dL})$

💡 計算提示：在評估低血磷（且有腎臟漏磷 $\text{FE}_{\text{PO}_4} > 15\text{--}20\%$ ）時， $\text{TRP}$ 必定 $< 0.85$ ，此時簡化線性公式 $\text{TmP/GFR} \approx \text{TRP} \times P_{\text{P}}$ 即可精準適用。

隨機尿 Ca/Cr ratio (mg/mg)：Gitelman 常 < 0.04（實際家系多為 0.01–0.03）；> 0.20 為明顯高尿鈣（換算為 SI 制 mmol/mmol 約為：< 0.11 為低尿鈣，> 0.56 為高尿鈣）。

二、高血鈣：先 FECa，再分流

Step 1 — 看 FECa：

FECa	分類	病因
低	腎小管過度再吸收	長期 thiazide、長期 lithium、FHH、後天性低尿鈣高血鈣
高	骨吸收 → 再看 PTH	PTH↑：原發性／三發性副甲狀腺高能 PTH↓：惡性腫瘤、甲狀腺毒症、腎上腺不足、長期臥床
高	腸道吸收 → 看維生素 D 代謝物	1,25D 低：milk-alkali syndrome 25(OH)D 顯著升高（1,25D 正常或偏低）：外源營養型維生素 D（D2/D3）中毒 1,25(OH)₂D 顯著升高：肉芽腫疾病（結核、sarcoidosis）、淋巴瘤、外源活性維生素 D（Calcitriol / 1α-OH-D）過量

FHH vs 原發性副甲狀腺高能 —— 教授的招牌題

兩者都可能「高血鈣 + PTH 不低」，但處置天差地別：FHH 不需要手術。

	FHH	原發性副甲狀腺高能
機轉	CaSR 失能型突變（鈣感應受器把高鈣讀成正常）	腺瘤自主分泌
FECa	< 1%（典型 < 0.5–1%）	偏高
尿 Ca/Cr 清除率比值 (calcium-to-creatinine clearance ratio)	< 0.01	常 > 0.02
家族史	常有（體染色體顯性）	多為偶發
手術	無效，不該開 ⚠️	有效

床邊心法：看到高血鈣就驗尿鈣。低尿鈣的高血鈣，先想 FHH 與藥物（thiazide／lithium），別急著送病人上手術台。

註：此處「尿 Ca/Cr < 0.01」指的是 Ca/Cr 清除率比值（ $(U_{Ca} \times P_{Cr})/(P_{Ca} \times U_{Cr})$ ），不是隨機尿 Ca/Cr 的 mg/mg 比值；兩者單位不同，不可混用。

台灣本土的特殊病因

檳榔石灰／碳酸鈣攝取：本土版的 milk-alkali syndrome（高血鈣＋代謝性鹼中毒＋腎損傷）。
橫紋肌溶解恢復期：急性期沉積於肌肉的鈣在恢復期釋回，可出現一過性高血鈣。
長期臥床：骨吸收增加，PTH 被壓低。

高血鈣的處置原則（依嚴重度與病因個別化）

移除可逆的致病源：停用 thiazide、lithium、鈣劑、維生素 D 與鹼性制酸劑／檳榔石灰等來源。
容積復甦（首要關鍵）：
- 高血鈣刺激 CaSR 導致腎源性尿崩併嚴重脫水。初始以 0.9% 生理食鹽水 200–300 mL/hr 輸注，待脫水糾正後調整速率維持尿量 100–150 mL/hr（心腎功能不全者需密切監測容量負荷）。
- 利尿劑的使用時機：⚠️ 現行指引已不再建議常規使用 Loop 利尿劑（如 furosemide）強迫利尿（過去「大量點滴＋高劑量利尿劑」極易誘發二次脫水、嚴重低血鉀與低血鎂）；僅在輸液後出現容量過負荷、心衰竭或急性肺水腫時，才針對性給予利尿劑。
降鈣藥物之定位與經典劑量：
- Calcitonin（鮭魚降鈣素）：劑量 4–8 IU/kg SC 或 IM q12h。起效最快（4–6 小時內見效，約可降血鈣 1–2 mg/dL），但因受體下調，給藥 24–48 小時後極易產生耐受性（tachyphylaxis），適合作為雙磷酸鹽起效前的急性過渡橋樑。
- Bisphosphonate（靜脈雙磷酸鹽，骨吸收型一線治療）：首選 Zoledronic acid 4 mg IV（輸注時間務必 $\ge$ 15 分鐘，避免急性腎小管毒性）或 Pamidronate 60–90 mg IV（輸注 2–4 小時）。起效需 2–4 天，藥效可維持 2–4 週。重度腎功能不全（CrCl < 30–35 mL/min）者具蓄積與腎毒性風險，須評估改選 Denosumab。
- Denosumab（RANKL 單株抗體）：劑量 120 mg SC（惡性腫瘤高血鈣方案常於第 1 個月的第 1、8、15 天給予負荷劑量，之後每 4 週一次）。定位於雙磷酸鹽頑固性高血鈣，或嚴重腎功能不全（無腎毒性）患者；但 FDA 2024-01 黑框警告：晚期 CKD／透析者重度低血鈣風險極高（透析族群達 41.1%），選用前務必詳見下文「Denosumab 誘發之嚴重頑固性低血鈣」段並規劃給藥後 2–10 週鈣監測。
- Glucocorticoid（類固醇）：如 Prednisone 20–40 mg/day，專門定位於 1,25(OH)₂D 介導之高血鈣（類肉瘤病、結核等肉芽腫病，以及多發性骨髓瘤與部分淋巴瘤）。
- 血液透析：血鈣極高（> 18 mg/dL）、合併無尿／心衰竭或神經急症時，使用低鈣或無鈣透析液進行緊急血液透析。
FHH 不需要手術——但若出現胰臟炎、結石等併發症，依個別情境處置，勿誤診為原發性副甲狀腺高能而開刀。
以症狀為導向：血鈣數值須與意識、腸胃道症狀、ECG（QT 間期）、腎功能與游離鈣並行判讀，嚴重者有症狀即可視為急症。

⚠️ 劑量為教學用之經典參考值，實際用藥須依病人腎功能、體重、共病與當地 protocol 調整。

三、低血鈣：先看血磷，再看 PTH，最後看尿鈣

這個順序能快速定位病灶：

血磷	方向
高（或正常偏高）	PTH 作用不足（副甲狀腺低能、嚴重低血鎂）、假性副甲狀腺低能症 (PHP)、腎衰竭、高磷負荷（tumor lysis、橫紋肌溶解）
低／正常	維生素 D 軸障礙（缺乏、吸收不良、肝腎活化障礙、HVDRR）、骨質強烈攝取（hungry bone、成骨性轉移）、Denosumab／Bisphosphonate、急性胰臟炎（脂肪皂化）

⚠️ 臨床第一反射 — 查血鎂：低血鈣伴隨 iPTH「不適當地落在正常範圍或偏低」時，高達半數合併嚴重低血鎂（< 1.0–1.2 mg/dL）。鎂是副甲狀腺 G 蛋白／腺苷酸環化酶偶聯所必需；若不先將細胞內鎂填補，任何靜脈或口服補鈣均無法拉回血鈣。詳見鎂代謝異常。

再看 PTH：低 → 副甲狀腺本身問題；高（阻抗） → PHP 或維生素 D 不足。

幾個高教學價值的情境

假性副甲狀腺低能症 (PHP)：PTH 高卻無作用（受體後訊號缺陷），血鈣低、血磷高。
「低血鈣卻高尿鈣」：想 活化型 CaSR 突變（ADH，常染色體顯性低血鈣）與 FHHNC（Claudin-16/19）。 ⚠️ 這類病人補鈣與維生素 D 會加重高尿鈣、腎鈣化，治療要格外保守。
Hungry bone syndrome：副甲狀腺切除後鈣磷同時被骨頭大量攝取，需長時間高劑量補充。
母親高血鈣 → 新生兒低血鈣：胎兒副甲狀腺被長期抑制，出生後才顯現。
Denosumab 誘發之嚴重頑固性低血鈣（黑框警告 Boxed Warning, 2024-01-19；進展期 CKD 高危警訊）：
- 高危機轉：Denosumab 迅速強力阻斷破骨細胞；而在 CKD stage 4–5 或維持性透析病患中，常處於嚴重次發性副甲狀腺高能症（高骨轉換態）且體內缺乏 1,25(OH)₂D，一旦骨吸收被驟然切斷，骨骼轉為強烈單向吸鈣，極易陷入難治性深度低血鈣（FDA 黑框警告 Boxed Warning, 2024-01-19：透析婦女 12 週內重度低血鈣發生率高達 41.1%，對照口服雙磷酸鹽僅 2.0%；好發於每次注射後 2–10 週）。
- 時序特徵：低血鈣通常非立即發生，而是在給藥後 第 7–14 天 達到血鈣谷底，且低血鈣常持續數週至數月。
- 防範策略：開立前必須確認血鈣正常並確認 25(OH)D 充足（維生素 D 缺乏是最重要的可矯正危險因子）；進展期 CKD 病患用藥後需常規處方活性維生素 D（Calcitriol）與充足口服鈣劑，並於用藥後 2–10 週內密集監測游離鈣（谷底常在第 7–14 天，不可僅追前 2 週）。

急性有症狀低血鈣的緊急處置與安全給藥

製劑選擇（周邊靜脈首選 Calcium Gluconate）：
- 10% Calcium Gluconate（葡萄糖酸鈣）：每安瓿 10 mL 含元素鈣約 93 mg（2.3 mmol / 4.6 mEq）。對靜脈刺激性低、周邊靜脈外滲造成組織壞死之風險遠低於氯化鈣，為周邊靜脈推注的首選。
  - 給藥方法：以 1–2 安瓿（10–20 mL）溶於 50–100 mL D5W 或生理食鹽水中，於 10–20 分鐘內緩慢靜脈輸注；症狀緩解後若有持續需求，可接續以每小時 0.5–1.5 mg/kg 元素鈣之速率持續滴注。
- 10% Calcium Chloride（氯化鈣）：每安瓿 10 mL 含元素鈣約 272 mg（6.8 mmol / 13.6 mEq），濃度約為葡萄糖酸鈣的 3 倍。對血管內皮極具刺激性，周邊靜脈外滲會造成嚴重的化學性蜂窩性組織炎與局部組織缺血壞死；除非有中央靜脈導管（CVC）或處於心跳停止／極端血行動力學崩潰之急救情境，否則嚴禁經由周邊小靜脈常規推注。
兩大臨床頑固陷阱：
1. 低血鎂未矯正，低血鈣永遠補不起來：嚴重低血鎂會抑制副甲狀腺分泌 PTH 並造成周邊受體阻抗，單純補鈣僅有一過性效果，必須優先補鎂。
2. 高尿鈣型低血鈣（如活化型 CaSR / ADH 或 FHHNC）：過度積極補鈣會劇烈加重尿鈣排泄與腎實質鈣化，治療目標應設定在「緩解症狀的最低安全血鈣（如總鈣 7.5–8.0 mg/dL）」，切忌強求數值完全正常。

⚠️ 劑量為教學用之經典參考值，實際用藥須依病人腎功能、體重、共病與當地 protocol 調整。

四、磷：低血磷的三分支

低血磷（P < 2.0 mg/dL）先問：是腎流失，還是不是？ 用 FEPO₄／TmP-GFR 判斷。

分支	指標	病因
細胞內轉移	腎不流失	refeeding syndrome、呼吸性鹼中毒、insulin 治療、hungry bone
腸道／攝取不足	腎不流失（FEPO₄ 低）	吸收不良、制酸劑結合磷、慢性酒精
腎流失	FEPO₄ ↑、TmP/GFR ↓	副甲狀腺高能、FGF23 過量、Fanconi 症候群、遺傳性低磷佝僂病

FGF23 軸

FGF23 ↑ → 抑制近端小管磷再吸收（NaPi-IIa/c 下降）且抑制 1α-hydroxylase → 低血磷＋ 1,25(OH)₂D 不升反降（這個組合是關鍵線索）。

TIO（腫瘤誘發性骨軟化症，Tumor-Induced Osteomalacia）：
- 診斷延遲與誤診代價：腫瘤多為極微小、生長緩慢的良性間葉腫瘤（PMT，好發於四肢骨與軟組織或顱面部）。臨床統計從發病至正確診斷平均延遲 > 2.5 年，至找到腫瘤定位更延遲 > 5 年！極常因 HLA-B27 陽性被誤診為僵直性脊椎炎（AS），或被神經科誤診為不明肌病變；病患常白白使用多年免疫抑制劑或大劑量類固醇，甚至併發股骨頭缺血性壞死。
- 床邊黃金原則：成年後出現不明原因全身骨痛、近端肌無力（鴨行步態）、身高縮水或病理性骨折，務必檢驗「血磷與 ALP」！
- 定位檢查利器：約 70% 的 PMT 表面表現生長抑素受體（SSTR2），Octreotide scan（In-111 pentetreotide）或 ⁶⁸Ga-DOTATATE PET/CT 為全身定位首選；若影像陰性，可安排選擇性靜脈採血（selective venous sampling）測定 FGF23 濃度梯度。
- 治療致命陷阱：手術完整切除是唯一根治途徑（切除後數日內尿磷即驟降至正常以下、血磷回升）。若未找到腫瘤，切忌單獨口服補磷（單獨補磷會刺激 PTH 暴增，造成嚴重次發性副甲狀腺高能症），必須合併口服活性維生素 D（Calcitriol），或使用抗 FGF23 單株抗體（Burosumab）。
XLH／ADHR 等遺傳型：兒童期即表現佝僂病。

遺傳性低血磷骨病的分流關鍵：看「尿鈣」

低血磷伴隨腎性失磷（ $\text{FE}_{\text{PO}_4} \uparrow$ ）且血鈣正常／偏低時，藉由「尿鈣排泄」一步分流：

尿鈣正常或偏低（FGF23 依賴型）：XLH (PHEX)、ADHR (FGF23)。
- 因 FGF23 同時抑制 1α-hydroxylase，使 1,25(OH)₂D 偏低或不適當地正常 → 腸道吸鈣不增 → 尿鈣偏低。
- 治療：活性維生素 D ＋口服磷劑（或 Burosumab）。
顯著高尿鈣與反覆腎結石（FGF23 獨立型）：HHRH（SLC34A3 / NaPi-IIc 突變）。
- 單純小管磷通道突變，FGF23 正常或偏低 → 低血磷強烈生理性刺激 1α-hydroxylase → 1,25(OH)₂D 顯著飆高 → 腸道過度吸鈣 → 顯著高尿鈣（招牌表現），引發雙側腎鈣化與鹿角狀結石。
- ⚠️ 絕對禁忌：HHRH 嚴禁給予活性維生素 D（會造成致命性腎鈣化與腎衰竭），治療只需單獨補磷！補磷後血磷回升即可生理性回饋壓低 1,25(OH)₂D，高尿鈣即能不藥而癒。

低血磷不是孤立現象

Fanconi 症候群：近端小管全面失能 → 低血磷＋低尿酸血症（尿酸漏失）＋腎性糖尿（血糖正常） ＋泛胺基酸尿＋近端（Type II）RTA。在成人出現時務必詳查用藥與毒物史（中藥馬兜鈴酸、口服鐵螯合劑 deferasirox、tenofovir、cisplatin）與多發性骨髓瘤。看到低血磷務必順手查這幾項；遠端 RTA 也可因慢性酸中毒促發骨質溶解與小管失磷而導致骨軟化症。

高血磷

腎衰竭（最常見）、tumor lysis syndrome、橫紋肌溶解、假性高血磷（副蛋白干擾）。

五、床邊七步（把三張流程收成一套）

先確認是真的：查 albumin、必要時直接測游離鈣；排除採檢干擾。
同時看鈣與磷：兩者一起變動的方向就是最快的分流器。
驗尿：FECa、FEPO₄、隨機 Ca/Cr —— 分辨腎臟 vs 骨／腸道。
再驗荷爾蒙：PTH、25(OH)D、1,25(OH)₂D，必要時 FGF23。
問藥物與飲食：thiazide、lithium、制酸劑、維生素 D、檳榔石灰、denosumab。
想遺傳：家族史＋早發＋低尿鈣（FHH）或高尿鈣（ADH／FHHNC）→ 考慮 CaSR、Claudin。
先排除後天，再驗基因：基因檢測是「確認假設」，不是亂槍打鳥。

延伸連結

鎂與鈣的交互作用：鎂代謝異常
遺傳性腎小管疾病總論：遺傳性腎小管疾病
尿液指標判讀：尿液化學檢驗

來源 Sources

林石化教授. 林石化教授電解質與酸鹼病例討論授課資料 — 臨床授課／病例討論（2009–2020）

最後內容審閱：2026-09-03