林鈣案例 1：下肢腫塊合併高血鈣 — iPTH 破千的 MEN1
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本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。
臨床情境
32 歲男性，因左下肢疼痛性腫塊兩個月被會診。
過去病史一路排下來，其實已經把答案寫在臉上：
- 十多年前因泌尿道結石接受過數次手術
- 曾因跌倒發生股骨頸骨折接受手術
- 之後發生股骨頭缺血性壞死，接受全髖關節置換
- 隔年再發生右肱骨遠端病理性骨折
一位三十出頭的男性，反覆結石 + 反覆病理性骨折 + 現在又長出一個「骨頭腫塊」。
理學檢查：左下肢可觸及疼痛性腫塊。骨密度 L1–L4 −2.6 SD（骨質疏鬆）。
檢驗數據
| 項目 | 血液 | 尿液（單次） |
|---|---|---|
| Na (mmol/L) | 139 | 87 |
| K (mmol/L) | 3.9 | 8.8 |
| Cl (mmol/L) | 107 | 73 |
| Total Ca (mg/dL) | 13.5 | 7.0 |
| P (mg/dL) | 2.0 | 11.8 |
| Mg (mg/dL) | 1.3 | 2.8 |
| Albumin (g/dL) | 3.9 | — |
| BUN (mg/dL) | 36 | UN 153 |
| Cr (mg/dL) | 2.1 | 18.3 |
| Uric acid (mg/dL) | 9.7 | — |
| Hgb (g/dL) | 11.9 | — |
| pH | 7.34 | 7.0 |
| pCO₂ (mmHg) / HCO₃⁻ (mmol/L) | 41.4 / 21.4 | — |
| 比重 / 蛋白 / OB | — | 1.015 / 2+ / + |
| Osm (mOsm/kg H₂O) | — | 368 |
| iPTH (pg/mL，參考 10–69) | 1167 | — |
頸部超音波：左側頸動脈鞘、鎖骨上窩上方一顆異質性低回音分葉狀軟組織腫塊， 約 2.3 × 2.5 × 3.9 cm，都卜勒未見血管增生。
逐步推理
Step 1 — 先看 albumin，確認是「真的」高血鈣
Albumin 3.9 g/dL 幾乎正常，校正後仍是 13.5 左右。 真高血鈣，而且是中重度。
Step 2 — 高血鈣的第一步不是驗 PTH，是算 FECa
教授的演算法非常明確：高血鈣先算尿鈣排泄分額， 因為這一步就能把「腎小管過度再吸收」那一組（thiazide、lithium、FHH）切開。
= \frac{7.0 \times 2.1}{13.5 \times 18.3} \times 100 \approx 5.9\%$$ 正常約 1–2%。**5.9% 是明顯偏高** → 不是 renal reabsorptive （FHH／thiazide／lithium 全部出局），是**骨吸收型**或**腸道吸收型**。 ### Step 3 — 骨吸收型的下一步：看 PTH **iPTH 1167 pg/mL**（參考上限 69）——不是「不適當地正常」，是**破表**。 到這裡診斷已經確定是 **PTH 依賴型高血鈣**。 ### Step 4 — 用磷交叉驗證：PTH 真的在作用嗎？ $$\text{FE}_{\text{PO}_4} = \frac{U_{\text{P}} \times P_{\text{Cr}}}{P_{\text{P}} \times U_{\text{Cr}}} \times 100 = \frac{11.8 \times 2.1}{2.0 \times 18.3} \times 100 \approx 68\%$$ 正常 5–20%。**68% 是驚人的磷尿**，血磷因此掉到 2.0 mg/dL。 > **這一組數字是 PTH 過多的「指紋」**： > 高血鈣（骨吸收 + 腎小管保鈣）**＋** 低血磷（PTH 抑制近端小管 NaPi） > **＋** 巨大的 FEPO₄ **＋** iPTH 破千。 > 對照組請記住：多發性骨髓瘤的高血鈣是**高血磷**，剛好相反（見林鈣案例 2）。 ### Step 5 — 那顆「骨頭腫塊」是什麼？ 在長期嚴重副甲狀腺高能症的背景下，骨骼的溶骨性病灶就是 **棕色瘤（brown tumor，osteitis fibrosa cystica）**。 它不是新的腫瘤，是**同一個病的骨骼表現**。 同理，年輕時的反覆結石與病理性骨折也全部由同一個原因解釋。 ### Step 6 — 為什麼要往 MEN1 想？ - **年齡太輕**：三十出頭就有嚴重的原發性副甲狀腺高能症 - **病程太久**：十多年前就開始結石 - 頸部有明確的**副甲狀腺腫塊** **MEN1（Wermer 症候群）**：體染色體顯性，位於 **11q13** 的 **menin** （腫瘤抑制蛋白，與 SMAD3、Jun D 交互作用調控細胞生長）， **> 90% 的家系可找到突變**。 MEN1 的三大器官與發生率： | 器官 | 頻率與特徵 | |---|---| | **副甲狀腺** | **最常見、也最早出現**，多在 40 歲前；年輕者以**增生 (hyperplasia)** 為主（單顆或多顆），腺瘤多見於年長或病程久者 | | **胰島細胞腫瘤** | 第二常見：PP 75–85%、gastrin 60%（Zollinger-Ellison）、insulin 25–35%、VIP 3–5%（Verner-Morrison／水瀉症候群）、glucagon 5–10%、somatostatin 1–5% | | **腦下垂體腫瘤** | > 半數；多中心性、不易切除；**prolactinoma 最常見**（prolactin 常 > 200 µg/L），其次為肢端肥大症（GH）、Cushing's disease | 診斷要件：**血鈣升高 + iPTH 不適當地正常或升高**。 --- ## 診斷與鑑別 **原發性副甲狀腺高能症併棕色瘤、骨質疏鬆與慢性腎功能不全，臨床懷疑 MEN1。** | 其他診斷 | 排除理由 | |---|---| | FHH | **FECa 5.9%（高）**，FHH 必須是低尿鈣（FECa < 1%）；且 FHH 的 iPTH 不會破千 | | 惡性腫瘤高血鈣（HHM） | PTH 應被抑制，此處 iPTH 1167 | | 多發性骨髓瘤 | 骨髓瘤是**高血磷 + ALP 正常 + 腎衰竭**；此例是**低血磷 + 巨大磷尿** | | Milk-alkali／維生素 D 過量 | 兩者 PTH 都應被抑制 | | 不動性高血鈣 | PTH 低；且本例病程長達十餘年 | --- ## 處置與監測 1. **急性高血鈣**：生理食鹽水回補容積（高血鈣造成腎源性尿崩 → 多尿 → 容積不足 → 血鈣更高，這是必須先打斷的惡性循環），視情況加上 loop 利尿劑與抗骨吸收藥物。 2. **根本治療是手術**：副甲狀腺切除。MEN1 者為多腺體疾病， 需考慮 subtotal 或 total parathyroidectomy 併自體移植，而非只摘一顆。 3. **術後務必預期 hungry bone syndrome**：本例 iPTH 1167、骨密度 −2.6 SD、 已有棕色瘤，術後骨骼會大量吸收鈣與磷 → 見林鈣案例 3。 4. **MEN1 全套篩檢**：胰島細胞（gastrin、insulin、PP、影像）、 腦下垂體（prolactin、MRI），並做**遺傳諮詢與家族篩檢**。 5. 追蹤腎功能（Cr 已 2.1）、結石與骨密度。 --- ## 教學要點 1. **高血鈣的第一步是 FECa，不是 PTH。** 一個排泄分額就把腎小管型從骨／腸型切開。 2. **鈣與磷要一起讀**：Ca↑ + P↓ + 巨大 FEPO₄ → PTH／PTHrP 驅動； Ca↑ + P↑ → 骨髓瘤、維生素 D 中毒、milk-alkali、腎衰竭、不動。 3. 年輕、病程長、多器官受累的原發性副甲狀腺高能症，**要想 MEN1**。 4. 「反覆結石 + 反覆病理性骨折 + 骨質疏鬆」在年輕人身上， 請先驗一次血鈣與 iPTH——這個病可以被發現得早很多。 5. iPTH 極高者，**術前就要把 hungry bone 的處置計畫寫好**。 ## 延伸閱讀 - [鈣與磷 Calcium & Phosphate](/topics/divalent/calcium-phosphate/) - [鎂代謝異常 Magnesium](/topics/divalent/magnesium/)