林鈣案例 2：高血鈣 + 腎衰竭 + 高血磷 + ALP 正常 — 該想的不是副甲狀腺
#hypercalcemia#multiple-myeloma#PTHrP#FECa#renal-failure#paraprotein
本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。
臨床情境
55 歲男性，健康檢查時偶然發現腎功能異常：血清肌酸酐在六個月內由 1.2 升至 2.5 mg/dL。
- 過去史與個人史大致無特殊，唯近期有下背痛
- 理學檢查：BP 130/72 mmHg、HR 76、體溫 36.5 °C，無敲擊痛但背痛 (+)
- 尿液常規：蛋白尿 (++)，比重 1.015，pH 6.5
- KUB 與腰椎 X 光：相對正常
- 腹部超音波：右腎 12.5 cm、左腎 8.5 cm（雙腎明顯不對稱）
檢驗數據
| 項目 | 血液 | 尿液（單次） |
|---|---|---|
| Na (mmol/L) | 138 | 66 |
| K (mmol/L) | 4.1 | 31 |
| Cl (mmol/L) | 102 | 78 |
| Total Ca (mg/dL) | 12.9 | 21.4 |
| P (mg/dL) | 3.2 | 39 |
| Mg (mg/dL) | 2.1 | 9.2 |
| BUN (mg/dL) | 28 | UN 665 |
| Cr (mg/dL) | 2.5 | 78 |
| Uric acid (mg/dL) | 9.8 | 88 |
| Hgb (g/dL) | 11.1 | — |
| Albumin / Total protein (g/dL) | 5.1 / 7.1 | 蛋白 46 mg/dL |
| pH | — | 6.0 |
| Osm (mOsm/kg H₂O) | — | 489 |
逐步推理
Step 1 — Albumin 這一欄有兩個訊息
Albumin 5.1，總蛋白 7.1 —— 先做兩件事：
- 校正血鈣： mg/dL → 校正後仍是真高血鈣，不是白蛋白造成的假象。
- 看 A/G 比：albumin 5.1 對 total protein 7.1， 球蛋白只有 2.0 —— 這裡沒有典型的 A/G 反轉。 但單株蛋白（M protein）不一定讓總蛋白升高， 特別是輕鏈型（light chain only）骨髓瘤——所以不能因為總蛋白不高就排除。
教授在這裡的提醒：高γ球蛋白（多株 vs 單株）與低γ球蛋白的鑑別要同時看 A/G 比與 M protein；A/G 反轉 + M protein 才是漿細胞疾病的典型， 但沒有反轉不能排除。
Step 2 — 算 FECa
明顯偏高（正常 1–2%） → 排除 renal reabsorptive （FHH、長期 thiazide、長期 lithium）→ 走骨吸收型那一支。
Step 3 — 這個「組合」本身就是診斷線索
把四件事並排：
| 觀察 | 數值 |
|---|---|
| 高血鈣 | 校正後 12.0 mg/dL |
| 腎衰竭 | Cr 半年內 1.2 → 2.5 |
| 血磷不低（3.2） | PTH／PTHrP 驅動的高血鈣應該是低血磷 |
| 貧血 | Hgb 11.1 |
| 蛋白尿 | (++)，尿蛋白 46 mg/dL |
「高血鈣 + 腎衰竭 + 血磷不低」這個組合，答案通常不在副甲狀腺。
Step 4 — 骨髓瘤的高血鈣和實體腫瘤不一樣
教授特地把兩者拆開講：
| 實體腫瘤的體液性高血鈣 (HHM) | 多發性骨髓瘤 | |
|---|---|---|
| PTHrP | 高 | 通常不高 |
| 腎功能 | 可正常 | 幾乎都合併腎衰竭 |
| 血磷 | 低（PTHrP 造成磷尿） | 高／不低 |
| ALP | 常升高 | 多為正常（骨生成被抑制，可能與 DKK1 有關） |
| 類固醇反應 | 差 | 快速有效 |
Step 5 — 骨髓瘤高血鈣的機轉不只是「骨頭被吃掉」
腫瘤誘發骨破壞的介質包括 RANKL、MIP-1α、TNF-α/β、PTHrP， 但教授提出兩個反證說明這不是全部：
- 高血鈣在漿細胞白血病（骨吸收反而較少）更常見，而非典型骨髓瘤；
- 骨髓漿細胞的細胞量與骨吸收活性，和高血鈣的嚴重度並不相關。
因此必須再加上兩個因素：**腎功能不足（排鈣能力下降）**與 腎小管鈣再吸收增加。這也解釋了為什麼骨髓瘤的高血鈣幾乎總是與腎衰竭同行。
Step 6 — 確診
骨髓切片：plasma cell myeloma。 免疫組織化學：CD138 (+)、EMA (+)、lambda 輕鏈單株性。
診斷與鑑別
多發性骨髓瘤，併高血鈣與骨髓瘤腎病（cast nephropathy）。
| 其他診斷 | 排除理由 |
|---|---|
| 原發性副甲狀腺高能症 | 應為低血磷 + 巨大 FEPO₄ + iPTH 升高；本例血磷 3.2、且有明顯貧血與蛋白尿 |
| FHH | FECa 5.3%（應 < 1%） |
| Milk-alkali | 通常合併代謝性鹼中毒與明確的鈣鹼攝取史 |
| 不動性高血鈣 | 無長期臥床史 |
| 維生素 D 相關 | 需 1,25(OH)₂D 升高；且不解釋貧血與蛋白尿 |
雙腎不對稱（12.5 vs 8.5 cm） 提醒我們：這位病人可能還有一個獨立的 慢性腎臟背景，使他更早、更容易出現高血鈣與腎功能崩壞。
處置與監測
- 高血鈣：生理食鹽水積極回補容積（高血鈣 → 腎源性尿崩 → 容積不足 → 高血鈣加劇），容積補足後視情況加 loop 利尿劑。
- 類固醇：骨髓瘤相關高血鈣對類固醇反應快速，這也是與實體腫瘤的重要差異。
- Bisphosphonate／denosumab：腎功能不佳時 bisphosphonate 需調整或改用 denosumab（不需依 CKD 調劑量、非腎毒性），但要預期低血鈣（見林鈣案例 16）。
- 針對原發病：血液腫瘤科接手化療；同時處理輕鏈腎病變（水化、避免腎毒性藥物、 避免顯影劑與 NSAID）。
- 監測：血鈣（校正後或游離鈣）、Cr、Hgb、血清與尿液免疫固定電泳、輕鏈比值。
教學要點
- 「高血鈣 + 腎衰竭 + 血磷不低 + ALP 正常」= 先想骨髓瘤，不要先跑去找副甲狀腺。
- 高血鈣必須先看 albumin；albumin 偏高會讓你高估血鈣，偏低會讓你漏掉高血鈣。
- FECa 是高血鈣的第一步：高 FECa 排除腎小管型。
- 骨髓瘤的高血鈣不是單純骨破壞：腎功能不足與腎小管鈣再吸收增加同樣重要。
- 高血鈣本身會造成腎損傷（腎源性尿崩 → 容積不足 → nephrocalcinosis → 間質纖維化），教授把高血鈣列入「電解質誘發的急性腎損傷」清單。