林鈣案例 3：副甲狀腺切除後補不起來的血鈣 — 把 Hungry Bone 算給你看
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本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。
臨床情境
50 歲男性，尿毒症接受腹膜透析（CAPD），因無法控制的副甲狀腺腺瘤接受 副甲狀腺切除術。手術很成功——iPTH 由 1588 pg/mL 降到 32 pg/mL。
但術後他持續抱怨反覆肌肉痙攣與麻木感，儘管已經在補鈣與磷。
- 理學檢查：BP 130/70 mmHg、HR 76、體溫 36.5 °C，無敲擊痛
- Chvostek’s sign (+)、Trousseau’s sign (+)
- 血 Total Ca 5.1 mg/dL、ionized Ca 2.38 mg/dL
檢驗數據
起始
| 項目 | 值 |
|---|---|
| Total Ca (mg/dL) | 5.1 |
| Ionized Ca (mg/dL) | 2.38 |
| iPTH (pg/mL) | 1588 → 32 |
注意 Total Ca 5.1 對 ionized Ca 2.38，比值約 0.47。 在尿毒、低白蛋白或酸鹼異常的病人，公式校正並不可靠——請直接測游離鈣。
透析液加 CaCl₂ 遞增的三天觀察（鈣的質量平衡）
| Day 1（每袋 2 amp） | Day 2（每袋 4 amp） | Day 3（每袋 6 amp） | |
|---|---|---|---|
| 血 Total Ca 起→迄 (mg/dL) | 5.3 → 5.7 | 6.0 → 6.8 | 7.3 → 8.5 |
| 血 free Ca 起→迄 (mg/dL) | 2.3 → 2.7 | 2.7 → 3.1 | 3.2 → 3.7 |
| 血 Phosphate (mg/dL) | 7.1 → 6.3 | 5.9 → 5.5 | → 2.1 |
| 每次交換的淨鈣輸入 (mg) | 144–190 | 207–315 | 235–452 |
| ECF 鈣增量 (mg/day) | 105 | 195 | 180 |
| 推算骨骼攝取 (mg/day) | 587 | 877 | 1061 |
逐步推理
Step 1 — 這是低血鈣的哪一支？
教授的低血鈣演算法第一步是看血磷。
本例術前血磷 7.1（尿毒＋高 PTH），但術後血磷一路往下掉到 2.1。 血鈣低、血磷也在掉、且 iPTH 已被切到 32 —— 這是「骨轉移（bone shift）」那一支，不是維生素 D 缺乏、也不是高磷負荷。
Step 2 — 為什麼是「鈣與磷同時被吃掉」？
骨頭要礦化，需要的是磷酸鈣，不是鈣。 所以 hungry bone 的招牌不是單純低血鈣，而是 低血鈣 + 低血磷 + 低血鎂同時出現、且 ALP 常持續偏高。
Step 3 — 把鈣「算」出去哪裡了
教授在這個案例做了一件教科書不會做的事：把每一袋透析液進出的鈣秤出來。
以 Day 1 為例：
- 每次交換的淨鈣輸入約 144–190 mg，一天累計約 692 mg
- 但血中（ECF）鈣只增加了 105 mg
- 差額 → 骨骼攝取約 587 mg/day
Day 2、Day 3 隨著劑量加大，骨骼攝取升到 877 與 1061 mg/day。
結論一目了然：輸進去的鈣有 80–85% 直接被骨頭吃掉， 只有一小部分留在細胞外液。 「補了鈣血鈣不上升」不是補不夠，而是骨骼是個無底洞。 同時血磷從 7.1 掉到 2.1，正是骨頭「一邊吃鈣一邊吃磷」的直接證據。
Step 4 — 為什麼這個病人特別嚴重？
術前 iPTH 高達 1588 → 骨骼長期處在極高轉換率（high turnover）狀態， 破骨與造骨都被 PTH 開到最大。手術把 PTH 一夕拿掉：
- 破骨作用瞬間消失
- 造骨作用仍然全開 → 骨骼變成一個巨大的鈣磷「吸收槽」。
診斷與鑑別
Hungry bone syndrome（副甲狀腺切除後的骨飢餓症候群）， 併嚴重症狀性低血鈣與續發性低血磷。
| 其他診斷 | 排除理由 |
|---|---|
| 手術後永久性副甲狀腺低能症 | 兩者都會低血鈣，但 hypoparathyroidism 是高血磷；本例血磷一路下降 |
| 低血鎂造成的低血鈣 | 需同時驗血鎂；尿毒病人也可能合併（見林鈣案例 26），必須一併矯正 |
| 維生素 D 缺乏 | 不會造成如此快速、如此巨量的鈣攝取 |
| 鹼中毒造成游離鈣下降 | 總鈣不會掉到 5.1 |
處置與監測
- 直接測游離鈣，不要只靠 albumin 校正公式。
- 經腹腔（透析液）給鈣是有效且可量化的途徑： 本例以每袋 CaCl₂ 遞增，三天內把游離鈣由 2.3 拉到 3.7 mg/dL、症狀改善。
- 同時補磷與補鎂：骨頭同時在吃磷與鎂。若只補鈣， 會出現「血磷一路掉、症狀不改善」的窘境。
- 加上活性維生素 D（calcitriol／alfacalcidol）提升腸道鈣吸收，減少靜脈／腹腔依賴。
- 時間：hungry bone 通常需要數週到數月。教授強調要事先跟病人與團隊說明 「這需要遠超乎直覺的鈣量與時間」，否則會被誤判為治療失敗而反覆更換方案。
- 監測：每日游離鈣、血磷、血鎂、ALP；ALP 開始下降代表骨骼礦化正在完成。
教學要點
- 副甲狀腺切除前就要預期 hungry bone：術前 iPTH 越高、骨密度越差、 ALP 越高、年紀越輕，風險越大。
- hungry bone 的指紋是「鈣、磷、鎂同時低」， 這一點就能與術後永久性副甲狀腺低能症（高血磷）分開。
- 尿毒／低白蛋白／酸鹼異常時，校正公式不可靠 → 直接測游離鈣。
- 質量平衡是最有說服力的教學工具：輸入量 − ECF 增量 = 骨骼攝取。 80–85% 的鈣進了骨頭，這個數字讓「補不起來」變成可以理解的生理現象。
- 腹膜透析提供了一個少見但精準的給鈣路徑，也提供了一個量化的觀察窗口。