案例 Ca-19：乳癌骨轉移病人抽筋一週 — 尿鈣 0.1 說明了一切

本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

40 多歲女性，已知乳癌併多處骨轉移。

主訴：肌肉抽筋（muscle cramping）一週。

用藥史：因骨骼疼痛，過去三個月內接受過兩劑 denosumab。

理學檢查：血壓 122/74 mmHg、心跳 82/min、意識清楚。

血氣：pH 7.46、PvCO₂ 39.1 mmHg、HCO₃⁻ 27.4 mmol/L。

「抽筋」在腫瘤病人身上太容易被歸因於電解質流失、營養不良或化療副作用。 這個案例要教的是：先量一次游離鈣，再回頭看藥歷。

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檢驗數據

血液	數值
Na (mmol/L)	135
K (mmol/L)	4.1
Cl (mmol/L)	99
游離鈣 Free Ca (mg/dL)	3.06 ↓↓（正常約 4.5–5.3）
Mg (mg/dL)	2.3
iP (mg/dL)	4.7
BUN (mg/dL)	16
Cr (mg/dL)	0.7
AST (U/L)	42
空腹血糖 (mg/dL)	90
Total protein (g/dL)	6.6
Albumin (g/dL)	3.7
A/G	1.2
iPTH (pg/mL)	60

尿液（單次）	數值
pH	6.5
比重	1.011
糖 / 蛋白	陰性 / < 4 mg/dL
Na (mmol/L)	64
K (mmol/L)	32.8
Cl (mmol/L)	79
Mg (mg/dL)	1.0
Ca (mg/dL)	0.1
P (mg/dL)	23.2
Cr (mg/dL)	59.1
Uric acid (mg/dL)	10.2
UN (mg/dL)	341
Osm (mOsm/kg H₂O)	329

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逐步推理

Step 1 — 量游離鈣，不要只算校正總鈣

Albumin 3.7 g/dL 只是輕度偏低，但這裡直接量到的 游離鈣 3.06 mg/dL 是嚴重、有症狀的低血鈣（正常約 4.5–5.3）。 抽筋、口周麻木、Chvostek／Trousseau 徵象都可能出現， 更嚴重者可致喉痙攣、癲癇與 QT 延長型心律不整。

血氣 pH 7.46 的輕度鹼血症會進一步降低游離鈣（H⁺ 減少 → 白蛋白負電荷增加 → 結合更多 Ca²⁺），是症狀的加重因子。

Step 2 — 用血磷分岔

iP 4.7 mg/dL 屬正常至偏高，且腎功能正常（Cr 0.7）。 低血鈣 + 血磷不低 → 走「PTH 作用不足或骨骼吸收被關掉」那一側， 而不是「維生素 D 缺乏／吸收不良」（那一組會是低血鈣 + 低血磷 + 高 PTH）。

Step 3 — 決定性的一筆：尿鈣 0.1 mg/dL

$\mathrm{FE_{Ca}} = \frac{U_{Ca} \times P_{Cr}}{P_{Ca} \times U_{Cr}} \times 100$

以總鈣估計值（游離鈣 3.06 × 2 ≈ 6.1 mg/dL）計算：

$\mathrm{FE_{Ca}} \approx \frac{0.1 \times 0.7}{6.1 \times 59.1} \times 100 \approx 0.02\%$

幾乎是零。腎臟已經一滴鈣都不放掉。

無假設輔助指標：UCa/UCr = 0.1 / 59.1 ≈ 0.0017 mg/mg（無需推估血鈣），同樣證實極低尿鈣。

這一步至為關鍵：它排除了「腎臟在漏鈣」這一整組病因 （腎小管疾病、loop 利尿劑、CaSR 活化型突變／自體免疫性低血鈣）。

腎臟沒有在漏、腸道也沒有明顯吸收障礙（無腹瀉、無手術史）—— 那麼鈣只可能是「被搬到某個地方去了」。

Step 4 — 鈣去哪裡了？看藥歷

三個月內兩劑 denosumab。

Denosumab 是抗 RANKL 單株抗體：

\rightarrow \text{骨吸收} \downarrow\downarrow \rightarrow \text{骨骼停止向血中釋放 Ca}^{2+}$$ 正常情況下，血鈣的即時緩衝有很大一部分來自骨骼的持續吸收。 **把破骨細胞關掉，這個緩衝就消失了** —— 一旦鈣的需求增加（例如成骨性活動旺盛、骨轉移修復），血鈣立刻掉下來。 ### Step 5 — 為什麼 iPTH 只有 60？ 面對游離鈣 3.06 的嚴重低血鈣，**iPTH 60 pg/mL 是不恰當地不夠高**。 理論上應該衝到數百。可能的解釋包括： 代償反應尚未充分建立、維生素 D 不足限制了 PTH 的骨骼與腸道效應， 以及**即使 PTH 上升，破骨細胞已被 denosumab 封鎖，PTH 的骨骼端無從發揮**。 **應加驗 25(OH)D 與 1,25(OH)₂D₃、以及血鎂（本例 Mg 2.3 正常，可排除缺鎂因素）。** ### Step 6 — 骨轉移的性質也要納入考量 乳癌骨轉移以溶骨性為主，但**成骨性（osteoblastic）病灶會持續消耗鈣與磷** （所謂 hungry bone 樣效應）。本例尿磷 23.2 mg/dL、FEPO₄ 約： $$\mathrm{FE_{PO_4}} = \frac{23.2 \times 0.7}{4.7 \times 59.1} \times 100 \approx 5.8\%$$ FEPO₄ 偏低（正常 5–20% 的下緣），與 **PTH 作用不足／骨骼攝取增加**一致， 而非磷從腎臟流失。 **兩個機轉可以疊加**：denosumab 關掉鈣的「出口」， 成骨性骨轉移打開鈣的「入口」—— 血鈣兩頭被夾。 --- ## 診斷與鑑別 **denosumab 引起的低血鈣，發生於乳癌多處骨轉移病人。** 投影片的選擇題答案：**(D) denosumab 引起。** | 其他診斷 | 排除理由 | |---|---| | 原發性副甲狀腺低能症 | 無頸部手術或自體免疫病史；iPTH 60 雖不夠高，但非測不到；且時序與 denosumab 給藥完全吻合 | | 成骨性骨轉移病灶（單獨） | **有貢獻但難以單獨解釋**此嚴重程度與急性時序；仍應以骨掃描與影像評估 | | 維生素 D 缺乏 | 典型為低血鈣 **+ 低血磷 + iPTH 明顯升高**；本例血磷 4.7、iPTH 僅 60。**仍應加驗 25(OH)D**，因為它是 denosumab 低血鈣最重要的可矯正危險因子 | | 低血鎂性低血鈣 | **Mg 2.3 mg/dL 正常** | | 腎性低血鈣／腎小管漏鈣 | **尿 Ca 0.1 mg/dL、FECa ≈ 0.02%**，腎臟保鈣完美無缺 | | 急性胰臟炎、輸血後檸檬酸螯合 | 無相關病史與時序 | | 假性低血鈣（低白蛋白） | 直接量**游離鈣**即避開此陷阱 | | 腫瘤溶解症候群 | 無高血鉀、高尿酸危象、高血磷與腎損傷的組合 | --- ## 處置與監測 1. **有症狀的嚴重低血鈣先靜脈補鈣**：calcium gluconate 稀釋後緩慢輸注， 併心電圖監測（注意 QT）。 2. **同時給活性維生素 D（calcitriol）** —— 只補鈣而不改善腸道吸收，效果有限。 3. **矯正維生素 D 不足**：這是 denosumab 相關低血鈣**最重要的可預防因素**。 **給藥前應先確認 25(OH)D 充足並常規併用鈣與維生素 D 補充。** 4. **不要期待「洗掉」denosumab**：它是單株抗體，作用可持續數週至數月 （半衰期約 25–32 天），**低血鈣可能長時間持續**，需長期口服鈣與活性維生素 D 維持。 5. **給藥後 1–2 週是高峰**：denosumab 造成低血鈣的典型時間點就在**給藥後 1–2 週**， 應在此時安排追蹤抽血。 6. **辨識高危險族群與 FDA 黑框警告（Boxed Warning）**： - **FDA 2024 黑框警告**：美國 FDA 於 **2024 年 1 月 19 日**為 denosumab（Prolia）新增黑框警告，警示**晚期慢性腎臟病（CKD 4–5 期及透析）病人具有重度低血鈣極高風險**。 - **關鍵數據**：透析婦女使用 denosumab 者 12 週內重度低血鈣發生率高達 **41.1%**（對照口服雙磷酸鹽僅 **2.0%**）；且好發時間常落在每次注射後 **2–10 週**（需密集且長期監測，不可僅追蹤前 2 週）。 - 其他高危險因素包括維生素 D 缺乏、副甲狀腺功能不全、腫瘤負荷大的成骨性骨轉移。denosumab 因不經腎臟代謝且無腎毒性常被選用於 CKD 病人，臨床上極易因此低估其低血鈣致命風險。 7. **監測**：**游離鈣**、總鈣與白蛋白、磷、鎂、iPTH、25(OH)D、腎功能。 --- ## 教學要點 1. **腫瘤病人抽筋，先量游離鈣，再看藥歷。** Denosumab 是近年新增、且常被漏掉的低血鈣原因。 2. **尿鈣是分辨「漏掉」與「被搬走」的關鍵**： FECa ≈ 0.02% 代表腎臟完全在保鈣，問題不在腎臟。 3. **Denosumab 的機轉即副作用**：關掉破骨細胞 = 關掉血鈣最重要的即時緩衝。 骨吸收愈旺盛（骨轉移、高骨轉換）的病人，掉得愈重。 4. **給藥前務必補足維生素 D 與鈣**，並在**給藥後 1–2 週**回驗血鈣 —— 這是完全可預防的併發症。 5. **CKD 病人特別危險（FDA 黑框警告）**：denosumab 雖不需因腎功能調劑量，但 FDA 於 2024 年新增黑框警告，指出晚期 CKD 與透析病人具有極高重度低血鈣風險（透析者 12 週內發生率達 41.1%，遠高於口服雙磷酸鹽的 2.0%），好發於注射後 2–10 週，需高度警覺並密集追蹤。 6. **鹼血症會讓游離鈣更低**（pH 7.46）—— 同樣的總鈣，症狀可以差很多。 7. **低血鈣的第一個分岔仍然是血磷**： 高／正常血磷 → PTH 作用不足或骨骼攝取；低血磷 → 維生素 D 相關或吸收不良。 ## 延伸閱讀 - [鈣與磷 Calcium & Phosphate](/topics/divalent/calcium-phosphate/) - [鎂代謝異常 Magnesium](/topics/divalent/magnesium/)