案例 Ca-31：腎移植後一場流感帶出的低血鈣 — 副甲狀腺已經不在了

本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

53 歲女性，因嚴重頭暈與倦怠入院。

她的病史是一條完整的「腎性骨病變治療史」：

1. 末期腎病接受腹膜透析 (CAPD)，併發難以控制的腎性副甲狀腺高能症
2. 接受副甲狀腺全切除 (parathyroidectomy)，術後 iPTH 降至極低
3. 之後接受腎臟移植，移植腎功能良好

本次病程：罹患急性 A 型流感併肺炎後，出現嚴重頭暈與倦怠而入院。

理學檢查：BP 124/82 mmHg、HR 80/min，意識清楚。

重要對照：兩週前的 total Ca 還有 9.0 mg/dL，iPTH 18.4 pg/mL。

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檢驗數據

項目	血液	尿液（單次）
Na (mmol/L)	139	32
K (mmol/L)	4.3	19.4
Cl (mmol/L)	102	30
Total calcium (mg/dL)	6.8	0.2
Mg (mg/dL)	1.8	1.9
iP (mg/dL)	4.6	22.0
BUN (mg/dL)	15	UN 468
Creatinine (mg/dL)	1.1	84
ALT (U/L)	16	—
Fasting glucose (mg/dL)	100	—
Total protein (g/dL)	6.9	—
Albumin (g/dL)	4.0	蛋白 陰性
A/G	1.4	—
Uric acid (mg/dL)	5.2	42.1
Alkaline phosphatase (U/L)	76	—
pH / 比重	—	6.0 / 1.007

兩週前：total Ca 9.0 mg/dL、iPTH 18.4 pg/mL。

血鈣與 iPTH 的長期軌跡

時間點	事件與數值
末期腎病、CAPD	難以控制的腎性副甲狀腺高能症
副甲狀腺切除術後	iPTH < 3 pg/mL，total Ca 9.5 mg/dL
術後約 8 個月	iPTH 20 pg/mL，total Ca 9.2 mg/dL
腎臟移植	—
移植後約 1 個月	Cr 1.8 mg/dL，total Ca 5.7 mg/dL
移植後約 3 個月	Cr 1.5 mg/dL，total Ca 10.0 mg/dL
移植後約 7 個月	Cr 1.2 mg/dL，total Ca 10.2 mg/dL，iPTH < 3 pg/mL
之後約 2 年	血鈣與 iPTH 相對穩定
本次入院（急性流感後）	total Ca 6.8 mg/dL

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逐步推理

Step 1 — 確認是真低血鈣

Albumin 4.0 g/dL 完全正常，不需校正。Total Ca 6.8 mg/dL 是真正的低血鈣， 而且是從兩週前的 9.0 掉下來的——急性、有明確時間點的變化。

Step 2 — 低血鈣的分岔口：PTH 是高是低？

iPTH 18.4 pg/mL。 在 total Ca 6.8 mg/dL 的刺激下， 正常的副甲狀腺應該把 PTH 拉到數倍於正常上限。

18.4 這個數字在數值上「還在參考範圍內」，在生理上卻是徹底的失能。 而且我們知道原因：這個病人的副甲狀腺已經被切掉了。

診斷是術後副甲狀腺功能低下 (postsurgical hypoparathyroidism)。

Step 3 — 用尿液證明「腎臟已經盡力了」

= \frac{0.2 \times 1.1}{6.8 \times 84} \times 100 \approx 0.04\%$$ $$\text{U}_{\text{Ca}}/\text{U}_{\text{Cr}} = \frac{0.2}{84} \approx 0.002\ \text{mg/mg}$$ **FECa 0.04% 幾乎是零。** 腎臟把濾過的鈣幾乎全數回收， 這是**面對低血鈣時完全正確的反應**——問題不在腎臟。 $$\text{FE}_{\text{PO}_4} = \frac{U_{\text{P}} \times P_{\text{Cr}}}{P_{\text{P}} \times U_{\text{Cr}}} \times 100 = \frac{22.0 \times 1.1}{4.6 \times 84} \times 100 \approx 6.3\%$$ 正常 5–20%。**FEPO₄ 只有 6.3%，加上血磷 4.6 mg/dL 偏高**—— 這正是**缺乏 PTH 的磷指紋**：沒有 PTH 抑制近端小管的 NaPi，磷就留下來。 > **兩個 FE 互相印證：** > **FECa 極低（腎臟拚命保鈣）＋ FEPO₄ 偏低併血磷偏高（腎臟不排磷） > ＝ PTH 缺乏。** > 這與林案例 Ca-1 的 PTH 過多（FECa 5.9% + FEPO₄ 68%）恰為鏡像。 ### Step 4 — 為什麼是「現在」發作？ 這位病人術後已經穩定約兩年了。**急性 A 型流感併肺炎是誘發因子。** 在**沒有副甲狀腺**的病人身上，血鈣完全靠外源性的鈣與活性維生素 D 維持， **幾乎沒有生理緩衝**。任何一件事打斷這條供應鏈就會出事： - **急性病期間食慾差、進食減少** → 鈣攝取驟減 - **口服藥（鈣鹽、calcitriol）中斷或吸收變差**（噁心、嘔吐、腹瀉） - **急性感染的發炎狀態**本身也會影響鈣的分布 Alkaline phosphatase 76 U/L 正常，說明**這不是骨骼快速礦化（hungry bone）**， 而是單純的供應中斷。 ### Step 5 — 別忘了同時檢查鎂 **Mg 1.8 mg/dL 屬正常範圍。** 這一步不能跳過， 因為**低血鎂會同時抑制 PTH 分泌與 PTH 在標的器官的作用**， 造成補鈣怎麼補都補不起來的難治性低血鈣。本例可排除。 ### Step 6 — 這條病史的另一個教訓 回頭看血鈣軌跡：切除副甲狀腺後 iPTH < 3， 移植後一個月血鈣曾掉到 **5.7 mg/dL**，之後又爬回 10.0–10.2。 **在腎移植前把副甲狀腺全部切掉，會讓病人在移植後失去調節血鈣的能力。** 移植後腎功能恢復（1α-hydroxylase 回來、磷排泄恢復）， 本來就會讓鈣磷代謝劇烈重整；沒有副甲狀腺的人在這段期間特別脆弱。 這也是為什麼目前的建議是： **移植後的持續性副甲狀腺高能症宜先觀察約一年、等待自然緩解， 早期手術保留給嚴重高血鈣者**，而 **cinacalcet** 提供了一個不必動刀的替代選項。 --- ## 診斷與鑑別 **副甲狀腺全切除後的永久性副甲狀腺功能低下， 在急性 A 型流感併肺炎、進食與藥物中斷的情況下急性惡化， 表現為症狀性低血鈣（total Ca 6.8 mg/dL、iPTH 18.4 pg/mL）。** | 其他診斷 | 排除理由 | |---|---| | 假性低血鈣（低白蛋白） | **Albumin 4.0 g/dL 正常** | | 低血鎂造成的低血鈣 | **Mg 1.8 mg/dL 正常** | | 移植腎功能惡化造成的低血鈣 | **Cr 僅 1.1 mg/dL，移植腎功能良好** | | 飢餓骨症候群 (hungry bone) | 距手術已約兩年；**Alk-P 76 U/L 正常**，無骨骼快速礦化的證據 | | 維生素 D 缺乏 | 可能為加重因子（急性病期進食差），**應檢驗 25(OH)D 確認**；但單獨的維生素 D 缺乏會伴隨**續發性副甲狀腺高能症（iPTH 升高）**，與本例的 iPTH 18.4 不符 | | 急性胰臟炎 | 無腹痛與相關病史 | | 腫瘤溶解症候群、輸注大量檸檬酸鹽血品 | 病史不符；血磷 4.6 尚未達腫瘤溶解的程度 | | 敗血症相關低血鈣 | 感染確實是誘因，但本例有明確的結構性原因（無副甲狀腺），機轉不同 | --- ## 處置與監測 1. **急性期補鈣**：有症狀（頭暈、倦怠，需評估 Chvostek／Trousseau 徵象、 QT 間期延長）時給予**靜脈葡萄糖酸鈣**，之後以口服鈣鹽維持。 靜脈補鈣需以持續輸注而非快速推注，並監測心律。 2. **活性維生素 D 是關鍵**：無副甲狀腺者無法自行活化維生素 D， 必須給 **calcitriol（或 alfacalcidol）**，單給鈣鹽效果有限。 3. **同時檢驗 25(OH)D 與鎂**，缺一補一。 4. **治療感染、恢復進食**：誘因不解除，補再多也只是暫時。 5. **病人衛教是這一題真正的重點**： 永久性副甲狀腺功能低下的病人**終生不可自行停藥**； **生病、食慾差、嘔吐腹瀉時是高風險期，應提早回診驗血鈣**。 建議隨身攜帶診斷卡片。 6. **長期監測**：血鈣、血磷、鎂、腎功能，以及**尿鈣** （補鈣與活性維生素 D 會增加尿鈣，在移植腎上可能造成腎鈣化與結石， 本例 FECa 目前極低，但補充後必須重新評估）。 7. **移植前的策略思考**：對於移植前的腎性副甲狀腺高能症， 是否要做全切除、要不要自體移植一小塊副甲狀腺組織、 或改用 cinacalcet 保守處理，會直接決定病人移植後餘生的鈣磷穩定度。 --- ## 教學要點 1. **低血鈣的第一步是看 albumin，第二步是看 PTH 的「適當性」。** Ca 6.8 配 iPTH 18.4，是徹底失能，不是「正常」。 2. **FECa 與 FEPO₄ 一起讀，就能判斷 PTH 軸的方向**： - PTH 過多：FECa **高** + FEPO₄ **很高** + 血磷低（林案例 Ca-1） - PTH 缺乏：FECa **極低** + FEPO₄ **低** + 血磷偏高（本例） 3. **低血鈣一定要同時量鎂**。低血鎂是「補鈣補不起來」最常見的隱形原因。 4. **時間點就是診斷**。兩週前 9.0、現在 6.8，中間發生了一場流感—— 問「這兩週發生了什麼事」比多驗十項檢查更快找到答案。 5. **沒有副甲狀腺的病人沒有緩衝**。任何急性疾病都可能讓他們的血鈣崩掉， 這是需要事先告知病人與家屬的高風險情境。 6. **手術決策會留下一輩子的後果**。移植前的副甲狀腺全切除解決了一個問題， 卻創造了另一個終生的問題——這是治療腎性副甲狀腺高能症時必須權衡的取捨。 ## 延伸閱讀 - [鈣與磷 Calcium & Phosphate](/topics/divalent/calcium-phosphate/) - [鎂代謝異常 Magnesium](/topics/divalent/magnesium/)