案例 Ca-30：CKD 老人的慢性高血鈣 — 找不到腺瘤時，先看藥袋

本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

75 歲男性，因慢性高血鈣持續數月被轉診評估。

• 高血壓病史，服用多種降壓藥，其中包含 thiazide。
• 家族史無特殊。
• 理學檢查：BP 150/80 mmHg、PR 76/min。
• 已完成的檢查：
  • iPTH 200–400 pg/mL（多次測量皆升高）
  • 1,25(OH)₂ vitamin D：正常
  • 副甲狀腺超音波：未見腺瘤
  • 腫瘤標記與各項影像學檢查：無異常發現

一個高血鈣、PTH 升高、卻找不到腺瘤的老人——這個題目已經在暗示 「答案不在頸部，在別的地方」。

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檢驗數據

項目	血液	參考值
BUN (mg/dL)	27	7–25
Creatinine (mg/dL)	1.9	0.7–1.2
Uric acid (mg/dL)	8.5（高）	2.3–7.0
Total calcium (mg/dL)	11.5	8.6–10.2
iP (mg/dL)	3.1	2.7–4.5
Na (mmol/L)	141	136–145
K (mmol/L)	3.8	3.5–5.1
Cl (mmol/L)	109	98–107
Magnesium (mg/dL)	1.9	1.7–2.55
Total protein / Albumin (g/dL)	7.0 / 4.0	—
iPTH (pg/mL)	200–400	—
1,25(OH)₂ vitamin D	正常	—

尿液（單次）	數值
Creatinine (mg/dL)	78.5
Urea nitrogen (mg/dL)	401
Sodium (mmol/L)	88
Potassium (mmol/L)	33
Chloride (mmol/L)	87
Uric acid (mg/dL)	33
Phosphorus (mg/dL)	58
Calcium (mg/dL)	1.7（單次估算：假設尿量約 1.7 L 則示意約 29 mg/day，須以 24 小時尿確認）
Osmolality (mOsm/kg H₂O)	406

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逐步推理

Step 1 — 確認是真高血鈣

Albumin 4.0 g/dL 完全正常，不需要校正。Total Ca 11.5 mg/dL 是真的高血鈣。

Step 2 — 高血鈣的第一步：算 FECa

= \frac{1.7 \times 1.9}{11.5 \times 78.5} \times 100 \approx 0.36\%$$ 24 小時尿鈣示意約 **29 mg/day**（以單次 UCa 1.7 mg/dL 假設尿量約 1.7 L 估算，僅示意，須以 24 小時尿確認；一般成人 100–300 mg/day）。 **FECa 0.36%、每日尿鈣 29 mg —— 這是極度的低尿鈣。** 在高血鈣的狀態下，腎臟本來應該大量倒鈣出去。 **倒不出去，代表腎小管在異常地「保鈣」。** 這一步就把整個鑑別診斷收斂到「腎小管過度再吸收」那一組： | 低尿鈣型高血鈣的原因 | 特徵 | |---|---| | **FHH（家族性低尿鈣高血鈣）** | CASR 失活型突變，終生、家族性、iPTH 正常或略高 | | **Thiazide 類利尿劑** | 藥物性，可完全逆轉 | | **Lithium** | 藥物性，重設 CaSR 的設定點 | | Milk-alkali 症候群 | 大量鈣與鹼攝取；常合併代謝性鹼中毒與腎功能不全 | ### Step 3 — 用磷與 PTH 檢查「這是不是原發性副甲狀腺高能症」 典型的原發性副甲狀腺高能症應該是： **高血鈣 + 低血磷 + 巨大的 FEPO₄ + 高尿鈣**（見林案例 Ca-1）。 本例： $$\text{FE}_{\text{PO}_4} = \frac{58 \times 1.9}{3.1 \times 78.5} \times 100 \approx 45\%$$ - iP 3.1 mg/dL 在正常範圍（**沒有明顯低血磷**） - FEPO₄ 約 45%（升高，但在 Cr 1.9 的 CKD 病人身上， **殘存腎元的 FEPO₄ 本來就會代償性升高**，這一項的診斷力被稀釋了） - **尿鈣極低**——與原發性副甲狀腺高能症的高尿鈣**完全相反** - **副甲狀腺超音波找不到腺瘤** ### Step 4 — 那 iPTH 200–400 要怎麼解釋？ 這是本例最容易被誤讀的一點。**Cr 1.9 mg/dL 的慢性腎臟病本身就會造成 續發性副甲狀腺高能症**：磷滯留、1,25(OH)₂D 生成減少、FGF23 上升 → PTH 代償性升高。 所以 iPTH 200–400 在這位 CKD 病人身上，**不能直接當成原發性副甲狀腺高能症的證據**。 真正異常的是「同時有高血鈣」——續發性副甲狀腺高能症的病人， 血鈣通常是**正常或偏低**的。 **把 thiazide 放進來，這幅畫就完整了：** ### Step 5 — Thiazide 如何造成高血鈣 Thiazide 抑制遠端曲小管的 NCC，其下游效應是： 1. **直接效應**：細胞內 Na⁺ 下降 → 增強基底側 NCX（Na⁺/Ca²⁺ 交換） 把 Ca²⁺ 送出細胞 → 頂端 TRPV5 加速吸收 Ca²⁺ → **尿鈣下降**。 2. **間接效應**：輕度容積收縮 → 近端小管 Na⁺ 與 Ca²⁺ 再吸收增加 → **尿鈣再下降**。 於是產生一個**與 FHH 幾乎無法用生化區分的表現型**： **高血鈣 + 極低尿鈣 + PTH 不被壓抑**。 這在教材上被稱為**後天性低尿鈣高血鈣 (acquired hypocalciuric hypercalcemia)**。 > **關鍵觀念**：Thiazide 通常只造成**輕度**高血鈣。 > 若停藥後血鈣仍高，**必須回頭尋找被 thiazide 掩蓋掉的原發性副甲狀腺高能症**—— > thiazide 常常是把一個原本邊緣的高血鈣「推過門檻」而被發現的觸發因子。 ### Step 6 — 為什麼不是 FHH？ FHH 在生化上與本例極為相似，但： - FHH 是**體染色體顯性、終生存在**的疾病；本例是**75 歲才出現、持續數月**的新問題。 - 本例**家族史無特殊**。 - FHH 通常**腎功能正常**，且不需要治療。 **年齡與時序，是這裡最有力的鑑別工具，而不是任何一個數字。** --- ## 診斷與鑑別 **Thiazide 所致的後天性低尿鈣高血鈣 (acquired hypocalciuric hypercalcemia)， 發生在慢性腎臟病（Cr 1.9）併續發性副甲狀腺高能症的背景上。 處置的第一步是停用 thiazide 並重新評估； 若停藥後高血鈣持續，則須以 sestamibi 掃描或 4D-CT 尋找異位副甲狀腺腺瘤。** | 其他診斷 | 排除理由 | |---|---| | 原發性副甲狀腺高能症（含異位腺瘤） | **尿鈣極低（FECa 0.36%）**與其高尿鈣的典型表現相反；超音波未見腺瘤。但**停藥後仍需重新評估**，不能完全排除 | | FHH（CASR 失活型） | 生化雖相似，但 75 歲新發生、家族史無特殊、病程僅數月，與終生性遺傳病不符 | | 惡性腫瘤相關高血鈣（HHM／骨轉移） | PTHrP 型會**壓抑 PTH**；腫瘤標記與影像檢查皆無異常 | | 多發性骨髓瘤 | 骨髓瘤為**高血磷 + PTH 被壓抑**；本例 iP 正常、PTH 升高；且蛋白電泳與影像未見異常 | | Milk-alkali 症候群 | 病史暫不支持（大量鈣鹼攝取史待確認），需血氣確認有無代謝性鹼中毒，不逕自定論 | | 維生素 D 中毒 | **1,25(OH)₂ vitamin D 正常**，且 PTH 應被壓抑 | | 三發性副甲狀腺高能症 | 需長期嚴重 CKD／透析病史；本例 Cr 僅 1.9，病程不符 | | Lithium 相關 | 病史未提及鋰鹽使用；仍應主動確認藥物清單 | --- ## 處置與監測 1. **第一步就是停 thiazide**，改用不影響鈣代謝的降壓藥 （如 CCB、ACEI／ARB；本例已有 CKD，ACEI／ARB 另有腎臟保護的理由）。 2. **停藥後 2–4 週複驗**：血鈣、iPTH、尿鈣。 - 血鈣回到正常 → 診斷確立，續追蹤即可。 - **血鈣仍高** → 進行 **sestamibi 掃描或 4D-CT** 尋找異位副甲狀腺腺瘤， 並重新評估原發性副甲狀腺高能症的可能。 3. **一併處理 CKD 的骨礦物質代謝**：追蹤磷、25(OH)D、iPTH， 依 CKD 分期給予相應處置。**在高血鈣未解決前，不宜給予活性維生素 D 或鈣鹽。** 4. **確保水分攝取充足**：高血鈣造成腎源性尿崩 → 多尿 → 容積不足 → 血鈣更高， 這個惡性循環在老年 CKD 病人身上特別危險。 5. **重新檢視整份藥物清單**：鋰鹽、含鈣制酸劑、維生素 D 補充品、 維生素 A 製劑都可能參一腳。 6. 追蹤高尿酸血症（UA 8.5，thiazide 也是原因之一）與腎功能。 --- ## 教學要點 1. **高血鈣的第一步是算 FECa，不是驗 PTH。** FECa < 1% 就把診斷推向「腎小管過度保鈣」那一組：FHH、thiazide、lithium。 2. **在 CKD 病人身上，iPTH 升高不等於原發性副甲狀腺高能症。** 要問的是「有高血鈣的續發性副甲狀腺高能症合理嗎？」——不合理，就要找第二個原因。 3. **找不到腺瘤時，先查藥袋，再排影像。** 藥物性高血鈣停藥就好， 比一連串核醫掃描便宜、快速、也安全。 4. **FHH 與 thiazide 的生化幾乎一模一樣**， 靠的是**年齡、時序、家族史與可逆性**來區分，不是靠數字。 5. **Thiazide 常常只是「揭露者」**。停藥後高血鈣不退， 代表底下本來就有一個原發性副甲狀腺高能症在等著被發現。 6. 對照記憶： - Ca↑ + P↓ + **FECa 高** + iPTH 破千 → 原發性副甲狀腺高能症（林案例 Ca-1） - Ca↑ + **FECa 極低** + iPTH 不被壓抑 → FHH 或 thiazide／lithium（本例） - Ca↑ + P↑ + iPTH 被壓抑 → 骨髓瘤、維生素 D 中毒、milk-alkali、不動 ## 延伸閱讀 - [鈣與磷 Calcium & Phosphate](/topics/divalent/calcium-phosphate/) - [遺傳性腎小管疾病](/topics/genetic-tubular/inherited-tubular-disorders/)