案例 Ca-29：十年抽筋與腎鈣化 — 低血鈣卻高尿鈣的矛盾

本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

22 歲年輕人，因慢性低血鈣併頻繁肌肉痙攣與手足抽搐 (tetany) 超過十年被轉診。

• 家族史無特殊。
• BP 120/70 mmHg——血壓正常，這一點在後面很重要。
• KUB 與腹部超音波：雙側腎鈣化 (bilateral nephrocalcinosis)。

十年的低血鈣，加上已經看得見的腎鈣化——這代表問題一直存在，而且從未被正確處理。

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檢驗數據

血液

項目	參考值	轉診醫院	本院
Hgb (g/dL)	13–16	13.0	12.5
Na⁺ (mmol/L)	135–142	140	137
K⁺ (mmol/L)	3.5–5.0	2.8	3.1
Cl⁻ (mmol/L)	96–108	100	95
HCO₃⁻ (mmol/L)	22–29	29	30
Total Ca²⁺ (mg/dL)	8.6–10.5	6.5	6.9
iP (mg/dL)	2.7–4.5	3.1	4.4
Mg (mg/dL)	1.6–2.5	2.4	—
BUN (mg/dL)	6–20	12	14
Creatinine (mg/dL)	0.7–1.2	0.6	0.7
Total protein (g/dL)	6.6–8.7	—	7.2
Albumin (g/dL)	3.9–4.9	—	4.4
iPTH (pg/mL)	10–65	—	50
1,25(OH)₂ vitamin D (pg/mL)	12–150	—	24

尿液（本院，單次）

項目	數值		項目	數值
Na⁺ (mmol/L)	52		尿糖	陰性
K⁺ (mmol/L)	44		尿蛋白	+
Cl⁻ (mmol/L)	68		Bilirubin	陰性
P (mg/dL)	37.8		Urobilinogen	< 1.5
Ca (mg/dL)	9.8		pH	6.5
Mg (mg/dL)	4.5		OB	3+
Protein (mg/dL)	111		Nitrite	陰性
Osmolality (mOsm/kg H₂O)	320		比重	1.010
UUN (mg/dL)	310		RBC	2–5
Uric acid (mg/dL)	22.7		WBC	35–50
Creatinine (mg/dL)	54		Cast	無

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逐步推理

Step 1 — 先確認是真的低血鈣

Albumin 4.4 g/dL（正常偏高），所以 total Ca 6.9 mg/dL 不需要往上校正， 校正後甚至更低一點。這是真正的、嚴重的低血鈣，也完全解釋十年的抽筋與手足抽搐。

Step 2 — 低血鈣的第一個分岔：PTH 是高是低？

$\text{iPTH} = 50\ \text{pg/mL}\ (\text{參考 } 10\text{--}65)$

數字落在正常範圍內。但在 total Ca 只有 6.9 mg/dL 的情況下，正常就是不正常。

正常人血鈣掉到 6.9，副甲狀腺應該全力放電，iPTH 應該是兩位數上緣到三位數。 iPTH「不適當地正常」＝ 功能性副甲狀腺功能低下 (hypoparathyroidism)。

這是內分泌診斷最容易被漏掉的一種型態： 不要看「在不在正常範圍」，要看「在這個刺激下該不該是這個數字」。

同時 1,25(OH)₂ vitamin D 只有 24 pg/mL（低下緣）—— PTH 是近端小管 1α-hydroxylase 的主要驅動者，PTH 作用不足，活性維生素 D 自然做不出來。

Step 3 — 第二個分岔：尿鈣

真正的副甲狀腺功能低下，因為 PTH 不足，遠端小管保鈣能力下降， 但因為濾過的鈣本來就少，尿鈣通常是低的或不高。

本例呢？

$\text{U}_{\text{Ca}}/\text{U}_{\text{Cr}} = \frac{9.8}{54} \approx 0.18\ \text{mg/mg}$

（一般以 > 0.14 mg/mg 視為高尿鈣。）

血鈣 6.9，尿鈣卻是高尿鈣的範圍——而且已經造成雙側腎鈣化。 身體在缺鈣的狀態下還在拚命把鈣往外倒，這是強烈的矛盾訊號。

Step 4 — 第三個線索：低血鉀 + 代謝性鹼中毒

K⁺ 2.8–3.1、HCO₃⁻ 29–30、尿鉀 44 mmol/L（在低血鉀時偏高，支持仍有腎排鉀；仍需與尿鉀／肌酸酐、24 小時尿鉀、尿氯、酸鹼、藥物與腎功能整合）。 粗算 AG ≈ 12 mmol/L（本院 Na 137 − Cl 95 − HCO₃⁻ 30）屬正常，支持為單純代謝性鹼中毒（仍須白蛋白校正與血氣確認，待回查）。 血壓 120/70 正常、無水腫——這排掉了醛固酮增多症那一整組。

一個血壓正常的低血鉀代謝性鹼中毒 + 腎性失鉀， 標準答案是 Bartter／Gitelman 這一群鹽分流失型腎小管病變。

Step 5 — 把三組線索綁在一起：問題在亨利氏環的 CaSR

現在手上有三件事必須同時被解釋：

1. 低血鈣 + iPTH 不適當地正常（副甲狀腺被壓抑）
2. 高尿鈣 + 腎鈣化
3. 低血鉀 + 代謝性鹼中毒 + 血壓正常（Bartter 樣表現）

只有一個東西同時坐在這三條路上：鈣感測受體 (calcium-sensing receptor, CaSR)。

CaSR 分布在兩個關鍵位置：

位置	生理功能	活化後會怎樣
副甲狀腺主細胞	感測血鈣、抑制 PTH 分泌	PTH 被壓低 → 低血鈣、PTH 不適當地正常或低
亨利氏環升枝粗段 (TAL) 基底側膜	抑制 NKCC2 與 ROMK，抑制旁細胞路徑的 Ca²⁺、Mg²⁺ 再吸收	鈉鹽流失 → 低血鉀、代謝性鹼中毒（Bartter 樣）；同時高尿鈣、高尿鎂

CaSR 的活化型突變 (gain-of-function mutation) 會讓受體在正常血鈣下就以為「鈣太多了」： 副甲狀腺閉嘴，TAL 停止重吸收鈣與鹽——於是低血鈣、高尿鈣、腎鈣化、 低血鉀鹼中毒一次到齊。

這個表現型稱為 autosomal dominant hypocalcemia (ADH)； 當合併明顯的 Bartter 樣鹽分流失時，即所謂 Bartter syndrome type V。

尿 Mg 4.5 mg/dL（血鎂 2.4，尚屬正常但在下半段）也符合 TAL 旁細胞路徑受抑制——鎂與鈣在 TAL 走的是同一條路。

$\text{FE}_{\text{Mg}} = \frac{4.5 \times 0.7}{0.7 \times 2.4 \times 54} \times 100 \approx 3.5\%$

（正常約 2–3%，本例略高。）

Step 6 — 這一步為什麼一定要做對

如果把這個病人當成「一般的副甲狀腺功能低下」， 標準治療是鈣 + 活性維生素 D。 但在 CaSR 活化的病人身上，尿鈣本來就已經過高、腎鈣化已經形成， 補鈣與維生素 D 會讓尿鈣進一步暴衝，加速腎鈣化與腎功能衰退。

這就是為什麼「低血鈣一定要同時看尿鈣」不是學術潔癖，而是會改變治療的關鍵。

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診斷與鑑別

慢性低血鈣併 iPTH 不適當地正常、高尿鈣、雙側腎鈣化， 以及血壓正常的低血鉀代謝性鹼中毒 — 最需優先考慮鈣感測受體 (CaSR) 活化型突變所致的 autosomal dominant hypocalcemia，合併 Bartter 樣表現（Bartter 第 5 型）； 應以 CASR 基因定序確認。

（教材未提供本例的基因結果，故不逕自定論。）

其他診斷	排除理由
典型原發性副甲狀腺功能低下	應為低尿鈣、高血磷；本例是高尿鈣且已有腎鈣化
假性副甲狀腺功能低下 (PHP)	iPTH 應顯著升高（阻抗），本例只有 50
維生素 D 缺乏	應伴隨續發性副甲狀腺高能症（iPTH 升高）與低尿鈣，兩者皆不符
典型 Bartter 症候群	可以解釋低血鉀鹼中毒與高尿鈣，但不會造成低血鈣與 PTH 被壓抑
Gitelman 症候群	Gitelman 是低尿鈣，與本例相反；且不造成低血鈣
FHHNC (CLDN16/19)	高尿鈣 + 腎鈣化相符，但主要表現是顯著低血鎂，且不伴隨低血鈣與 PTH 被壓抑
遠端腎小管酸中毒 (dRTA)	dRTA 也造成低血鉀與腎鈣化，但為代謝性酸中毒；本例 HCO₃⁻ 30 是鹼中毒
低血鎂造成的低血鈣	血鎂 2.4 mg/dL 正常
高血磷／腎衰竭	Cr 0.6–0.7、iP 3.1–4.4 皆正常

尿液白血球 35–50、OB 3+、尿蛋白 111 mg/dL： 在嚴重腎鈣化的背景下，無菌性膿尿與輕度蛋白尿是小管間質受損的表現； 仍應送尿液培養排除感染，並注意腎鈣化者結石與尿路感染的風險。

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處置與監測

1. 治療目標不是「把血鈣拉回正常」，而是 把症狀壓下去、同時不讓尿鈣失控。 一般把 total Ca 維持在略低於正常下緣（可接受的無症狀範圍）即可。
2. 補鈣與活性維生素 D 必須極為謹慎，並以尿鈣排泄量為滴定依據， 而非只看血鈣。定期追蹤 24 小時尿鈣與腎臟超音波。
3. thiazide 利尿劑可降低尿鈣，但本例已有低血鉀 2.8–3.1， 使用前後需嚴密補鉀，並考慮併用保鉀藥物。
4. 矯正低血鉀與鹼中毒：補鉀（可用 potassium citrate， 同時提供尿中檸檬酸以抑制鈣鹽結晶）。
5. 若確認為 CaSR 活化型，可考慮 calcilytics（CaSR 拮抗劑） 這類針對機轉的治療（屬新興療法，需評估可近性）； 重組 PTH(1-84) 亦是低尿鈣負擔的替代選項之一。
6. 家族篩檢：ADH 為體染色體顯性。雖然本例「家族史無特殊」， 但輕症者常終生無症狀而未被診斷，應主動檢測一等親的血鈣。
7. 長期追蹤 eGFR：腎鈣化是進行性的，這位病人的腎功能目前正常， 但保護腎臟是接下來數十年的主戰場。

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教學要點

1. 低血鈣看 PTH，但要看「適當性」。 血鈣 6.9 而 iPTH 50 = 副甲狀腺功能低下，不是正常。
2. 低血鈣一定要同時量尿鈣。低血鈣配高尿鈣是個矛盾， 而這個矛盾直接指向 CaSR。這一步也決定了能不能安全地補鈣。
3. 腎鈣化 + 低血鉀，先分酸鹼： 酸中毒 → 遠端 RTA；鹼中毒 → Bartter 群（含 CaSR 活化型）。 一個 HCO₃⁻ 就把路分成兩條。
4. CaSR 是一個受體、兩個器官、三種表現： 副甲狀腺（PTH 分泌）＋ TAL（鹽與二價離子再吸收）。 活化型 → ADH／Bartter 5；失活型 → FHH（見林案例 Ca-10）。 同一個受體，往兩個方向壞，表現完全鏡像。
5. 「十年」這兩個字是診斷線索。慢性、無進展、家族性的電解質異常， 遺傳性腎小管疾病的機率遠高於後天疾病。
6. 診斷改變治療。把 ADH 當成一般副甲狀腺功能低下來積極補鈣， 會親手把病人推向腎鈣化與腎衰竭。

延伸閱讀

• 鈣與磷 Calcium & Phosphate
• 鎂代謝異常 Magnesium
• 遺傳性腎小管疾病