案例 Ca-28：高血壓合併低血鎂 — 一個病人，兩個病

本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

31 歲男性，因體檢時意外發現血壓過高被轉介。

• 他在做運動耐受測試 (exercise tolerance test) 時被發現血壓異常升高。
• 否認任何全身性疾病，平時無不適。
• 理學檢查：BP 213/110 mmHg、HR 83/min，無下肢水腫。
• 血液氣體分析：pH 7.445、PaCO₂ 48.2 mmHg、HCO₃⁻ 32.4 mmol/L。

一個三十出頭、沒有任何病史的男性，血壓卻高到 213/110 —— 這是續發性高血壓的紅旗。

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檢驗數據

項目	血液	尿液（單次）
Na (mmol/L)	138	61
K (mmol/L)	3.0	12.3
Cl (mmol/L)	94	51
pH / PaCO₂ / HCO₃⁻	7.445 / 48.2 / 32.4	pH 6.5
BUN (mg/dL)	14	UN 252
Creatinine (mg/dL)	1.5	79.5
Total calcium (mg/dL)	9.0	1.0
Mg (mg/dL)	1.5	3.4
iP (mg/dL)	4.2	30.1
Uric acid (mg/dL)	—	20.2
Albumin / Total protein (g/dL)	3.8 / 6.2（A/G 1.6）	蛋白 42 mg/dL
AST / ALT (U/L)	14 / 15	—
Fasting glucose (mg/dL)	99	—
比重 / Osm (mOsm/kg H₂O)	—	1.007 / 234

住院期間連續追蹤（同一次住院的四個時間點）

項目	第 1 天	第 4 天	第 5 天	第 7 天
Na (mmol/L)	139	140	140	140
K (mmol/L)	3.3	3.0	3.2	3.1
Cl (mmol/L)	99	—	104	101
Free Ca (mg/dL)	4.88	4.55	—	—
Mg (mg/dL)	1.5	1.5	1.7	1.6

內分泌檢查

項目	數值
Renin (ng/mL/hr)	0.78
Aldosterone (pg/mL)	116.8
TSH (µIU/mL) / Free T₄ (ng/dL)	1.99 / 1.33
ACTH (pg/mL) / Cortisol (µg/dL)	9.6 / 8.93
24 小時尿 cortisol (µg/day)	138.7
24 小時尿 dopamine / norepinephrine / epinephrine (µg/day)	259.9 / 38.1 / 16.3

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逐步推理

Step 1 — 高血壓 + 低血鉀 + 代謝性鹼中毒 = 先想礦物皮質素過多

pH 7.445 偏鹼、HCO₃⁻ 32.4 升高、PaCO₂ 48.2（代償性上升）→ 代謝性鹼中毒。合併 K 3.0 與嚴重高血壓， 這個三聯徵幾乎等同於在說礦物皮質素作用過強。

尿鉀 12.3 mmol/L 在低血鉀狀態下並非「該有的接近零」， 配合鹼中毒，符合遠端小管鉀流失。

Step 2 — 用腎素與醛固酮把病灶定位

$\text{ARR} = \frac{\text{Aldosterone } 116.8\ \text{pg/mL}}{\text{Renin } 0.78\ \text{ng/mL/hr}} \approx 150\ \text{（pg/mL 計）；若以 ng/dL 計（11.68 ng/dL）則 ARR} \approx 15$

單位註：ARR 數值隨醛固酮單位而異（ng/dL 計約 15、pg/mL 計約 150）；cutoff 因檢驗、單位、姿勢、取樣時間、用藥與血鉀而異，不可單憑一次 ARR 定論，須以確認試驗證實（待回查當地 cutoff）。 本例醛固酮為相對不適當地正常／相對不足性升高（腎素被壓抑下未被適當抑制），非顯著升高，仍需確認試驗＋腎上腺影像＋AVS 才能定位。

• 腎素被壓抑（0.78） → 排除腎動脈狹窄等腎素驅動型。

再把其他內分泌對手一一淘汰：

對手	檢驗	結果
嗜鉻細胞瘤	尿中兒茶酚胺	dopamine 259.9、norepinephrine 38.1、epinephrine 16.3，未見顯著升高
Cushing 症候群	ACTH 9.6、cortisol 8.93、尿 cortisol 138.7	無明確過量證據
甲狀腺疾病	TSH 1.99、Free T₄ 1.33	正常

結論：他的高血壓最可能由礦物皮質素過多（原發性醛固酮增多症候選， 醛固酮為相對不適當地正常，ARR 以 ng/dL 計約 15、pg/mL 計約 150，僅為提示）造成， 需以腎上腺影像與確認試驗（如生理食鹽水抑制試驗）證實， 並以腎上腺靜脈取樣區分單側腺瘤或雙側增生。

Step 3 — 但是，低血鎂不屬於這個故事

血 Mg 持續在 1.5–1.7 mg/dL，補液與觀察期間都沒有回升。

= \frac{3.4 \times 1.5}{0.7 \times 1.5 \times 79.5} \times 100 \approx 6.1\%$$ 低血鎂時腎臟應該把 FEMg 壓到 **< 2%**。**6.1% 是明確的腎性失鎂。** ### Step 4 — 關鍵的那一個數字：尿鈣 $$\text{FE}_{\text{Ca}} = \frac{U_{\text{Ca}} \times P_{\text{Cr}}}{P_{\text{Ca}} \times U_{\text{Cr}}} \times 100 = \frac{1.0 \times 1.5}{9.0 \times 79.5} \times 100 \approx 0.21\%$$ $$\text{U}_{\text{Ca}}/\text{U}_{\text{Cr}} = \frac{1.0}{79.5} \approx 0.013\ \text{mg/mg}$$ **尿鈣極低。** 這一個數字把鑑別診斷徹底切開： | 疾病 | 血 Mg | 尿 Ca | 血壓 | |---|---|---|---| | **Gitelman 症候群** | 低 | **低** | 低或正常 | | **Bartter 症候群** | 正常或略低 | **高** | 低或正常 | | **FHHNC (CLDN16/19)** | 低 | **高**（併腎鈣化） | 正常 | | 原發性醛固酮增多症 | 正常或略低 | 常偏高 | **高** | **低血鎂 + 腎性失鎂 + 低尿鈣**這一組，是 **Gitelman 症候群**（遠端曲小管 NCC 缺陷） 最典型的生化指紋——但 Gitelman 的血壓應該是**低或正常**，不會是 213/110。 ### Step 5 — 兩個診斷同時存在 一組數據無法用一個診斷解釋時，正確的處理不是硬拗，而是承認可能有兩個病： - **高血壓 + 腎素被壓抑 + 醛固酮相對不適當地正常（ARR 以 ng/dL 計約 15、pg/mL 計約 150，單位與 cutoff 姿勢用藥血鉀影響大，須確認試驗＋影像＋AVS）** → 原發性醛固酮增多症候選 - **持續低血鎂 + FEMg 6.1% + 低尿鈣** → 高度懷疑 **Gitelman 症候群**， **應檢驗 SLC12A3 基因定序確認**（教材未提供本例的基因結果，不可逕自定論）。 兩者都會造成低血鉀與代謝性鹼中毒，所以低血鉀在此是**兩個病共同的產物**， 反而不是最好的鑑別點；**血壓與尿鈣才是**。 > **教材同時提出的對照案例（假設性 vignette，須以 FE／尿鈣與影像確認，不逕自定論）**：另一位 25 歲女性，因**雙側腰痛一個月**求診， > 有智能障礙的背景，被會診「低血鈣併雙側腎鈣化」， > 血鈣 6.3 mg/dL、鎂 1.2 mg/dL、磷 2.9 mg/dL。 > 同樣是低血鎂，但**伴隨腎鈣化**——這時候要往 > **FHHNC（家族性低血鎂併高尿鈣與腎鈣化，CLDN16／CLDN19）** 想， > 而不是 Gitelman。**低血鎂的分岔口永遠在尿鈣與腎鈣化（須以 FECa／FEMg 與 24 小時尿確認）。** ### Step 6 — 低血鎂的遺傳原因，依部位記 | 部位 | 機轉 | 基因／疾病 | |---|---|---| | **亨利氏環升枝粗段 (TAL)** | 跨上皮電位差驅動的**旁細胞路徑**；緊密連接蛋白 | **CLDN16、CLDN19**（FHHNC）；**CASR** 活化型；Bartter 症候群 | | **遠端曲小管 (DCT)** | **TRPM6** 頂端主動吸收（EGF 與雌激素可刺激 TRPM6 表現） | **TRPM6**（HSH，低血鎂併續發性低血鈣）；**EGF** | | **DCT — 膜電位維持** | 維持細胞內負電位以驅動 Mg²⁺ 進入 | **KCNA1、KCNJ10**（EAST/SeSAME）、**FXYD2**（γ subunit）、**CNNM2** | | **DCT — 鈉的路徑** | NCC 缺陷連帶影響鎂處理 | **SLC12A3**（Gitelman） | | **粒線體** | DCT 是耗能極高的節段 | 粒線體 tRNA 突變相關低血鎂 | | **鈣感測** | CaSR 活化抑制 TAL 的旁細胞吸收 | **CASR**（ADH／Bartter 第 5 型） | **後天原因**（一樣要問）：利尿劑（loop 與 thiazide）、**質子幫浦抑制劑 (PPI)**、 胺基醣類抗生素、cisplatin、calcineurin 抑制劑、EGFR 單株抗體（如 cetuximab）、 酒精、腹瀉、控制不良的糖尿病。 **本例否認利尿劑與慢性用藥、無糖尿病（fasting glucose 99）、無腹瀉， 且低尿鈣不符合大多數後天原因**——這是把矛頭指向遺傳性病因的理由。 --- ## 診斷與鑑別 **續發性高血壓，最可能為原發性醛固酮增多症候選（腎素被壓抑、ARR 以 ng/dL 計約 15、pg/mL 計約 150，醛固酮為相對不適當地正常，須確認試驗＋影像＋AVS）， 併存持續性腎性低血鎂合併低尿鈣，最需優先考慮 Gitelman 症候群， 應以 SLC12A3 基因檢測確認。** | 其他診斷 | 排除理由 | |---|---| | Bartter 症候群 | Bartter 為**高尿鈣**，本例 FECa 僅 0.21%；且 Bartter 不會有嚴重高血壓 | | FHHNC (CLDN16/19) | 一樣是**高尿鈣併腎鈣化**，與本例的極低尿鈣相反 | | 糖尿病造成的失鎂 | 空腹血糖 99 mg/dL，無糖尿病證據 | | PPI 或利尿劑造成 | 病史否認長期用藥；且藥物性失鎂通常不伴隨如此極端的低尿鈣 | | 嗜鉻細胞瘤 | 尿中兒茶酚胺未顯著升高 | | Cushing 症候群 | ACTH、血清與尿液 cortisol 無過量證據 | | 腎血管性高血壓 | **腎素 0.78 被壓抑**，與腎素驅動型相反 | | Liddle 症候群 | 腎素與醛固酮**都應被壓抑**；本例醛固酮升高 | --- ## 處置與監測 1. **先救血壓**：BP 213/110 已達高血壓急症評估閾值，須依流程評估標的器官傷害 （眼底、ECG、心超、尿蛋白、eGFR；本例 Cr 已 1.5、尿蛋白 42 mg/dL），由專科即時處理（此處不給劑量）。 2. **針對機轉用藥**：礦物皮質素受體拮抗劑（spironolactone 或 eplerenone） 同時處理高血壓與低血鉀，是本例最合理的起手式。 3. **確認原發性醛固酮增多症**：確認試驗 + 腎上腺 CT； 若考慮手術，需**腎上腺靜脈取樣**區分單側／雙側。 4. **鎂一定要先補、也要持續補**： - **低血鎂不矯正，低血鉀補不起來**（低鎂會解除 ROMK 的抑制，鉀持續從遠端小管漏掉）。 - 口服鎂鹽劑量受限於腹瀉，需分次給予；嚴重時靜脈補充。 5. **完成遺傳學診斷**：SLC12A3 定序；若陰性，再依尿鈣與腎鈣化的分岔擴大到 CLDN16／CLDN19、CASR、TRPM6、CNNM2、FXYD2、KCNJ10。 6. **追蹤**：血鉀、血鎂、腎功能、血壓，以及（在補充鈣或維生素 D 時）尿鈣與腎超音波。 --- ## 教學要點 1. **高血壓 + 低血鉀 + 代謝性鹼中毒 → 先驗腎素與醛固酮**，用 ARR 定位。 2. **低血鎂的第一步是算 FEMg**：低血鎂而 FEMg > 2% 就是腎性流失， < 2% 則往腸道流失或攝取不足去找。 3. **低血鎂的第二步是看尿鈣**： 低尿鈣 → Gitelman；高尿鈣（尤其併腎鈣化）→ Bartter、FHHNC、CaSR 活化型。 這一個數字的鑑別力，勝過所有症狀描述。 4. **一個病人可以有兩個病**。當某項異常無法被主診斷解釋 （這裡是「高血壓」與「低尿鈣的失鎂」互相矛盾）， 不要硬套，要承認第二個診斷的可能並去驗證。 5. **鎂與鉀是綁在一起的**。補鉀補不上來時，先量鎂。 6. **不要跳過藥物史**。PPI、利尿劑、cisplatin、calcineurin 抑制劑、 抗 EGFR 抗體都是門診常見的低血鎂元凶，比基因突變常見得多。 ## 延伸閱讀 - [鎂代謝異常 Magnesium](/topics/divalent/magnesium/) - [鈣與磷 Calcium & Phosphate](/topics/divalent/calcium-phosphate/) - [遺傳性腎小管疾病](/topics/genetic-tubular/inherited-tubular-disorders/)