案例 Na-13：管灌後的多尿與高血鈉 — 水利尿還是溶質利尿？

原創教學案例：情境與數字皆為自行設計，用以示範 Kamel & Halperin 的問題導向解法，非取自任何書中病例。

病史

72 歲男性，中風後臥床、意識混亂，經鼻胃管餵食高蛋白配方（約 2200 kcal/day，蛋白質 140 g/day、鈉 140 mmol/day）， 每日另給沖管水 300 mL。護理紀錄近三天尿量由 1.5 L 增至 4.0 L/day，家屬未主訴口渴（病人無法表達）。

體檢：黏膜乾燥、皮膚彈性差，血壓 118/70（躺）→ 100/62（坐），心跳 96 → 112。體重三天掉 2.5 kg。體重 70 kg。

檢驗數據

血液	數值	尿液	數值
Na	154 mEq/L	尿量	4.0 L/day
K	4.0 mEq/L	U_Osm（實測）	320 mOsm/kg
Cl	118 mEq/L	U_Na	35 mmol/L
HCO₃	24 mEq/L	U_K	25 mmol/L
BUN / Cr	62 / 1.1 mg/dL	U_urea	≈ 175 mmol/L
Glucose	105 mg/dL	U_glucose	陰性

逐步判讀

Step 1 — 先問「這是水利尿還是溶質利尿？」

多尿（> 3 L/day）第一個分岔就是尿滲透壓：

U_Osm = 320 mOsm/kg   →  既不是 < 250（純水利尿），也不到 > 600（正常濃縮尿）

單看濃度會卡在灰色地帶——所以要進第二步。

Step 2 — 算每日總溶質排泄（決定性的一步）

每日溶質 = U_Osm × 尿量 = 320 × 4.0 ≈ 1280 mOsm/day
（正常成人 600–900；> 900–1000 即為滲透性利尿）

→ 溶質利尿，不是尿崩症。若是中樞性／腎因性尿崩，尿量 4.0 L 時 U_Osm 應該遠低於 250， 每日溶質仍在 600–900 之間。

Step 3 — 找出「溶質火車頭」

尿中溶質組成拆給你看：

2 × (U_Na + U_K) = 2 × (35 + 25) = 120 mOsm/kg
U_urea                              ≈ 175 mOsm/kg
合計                                ≈ 295（其餘為未測定小分子）≈ 實測 320 ✓

尿素是最大宗——每天排掉 175 × 4.0 ≈ 700 mmol 尿素（占每日溶質過半）。 140 g 蛋白質含氮約 22 g，扣掉非尿素途徑後約產生 700 mmol 尿素，與尿中排出量吻合 （尿鈉 35 × 4.0 = 140 mmol/day 也剛好等於配方的鈉含量）： 元凶是高蛋白管灌造成的尿素滲透性利尿，不是 ADH 出問題。

Step 4 — 量化每天漏掉多少「純水」（C_EFW）

C_EFW = 尿量 × [1 − (U_Na + U_K) / P_Na]
      = 4.0 × [1 − (35 + 25) / 154]
      = 4.0 × 0.61 ≈ 2.4 L/day

→ 腎臟每天淨排出約 2.4 L 無電解質水，而灌食只給了 0.3 L 沖管水 ＋ 配方含水， 入不敷出 → 血鈉一路爬到 154。這也解釋了為什麼「多尿＋高血鈉」的病人光補等張液不會好。

Step 5 — 估算現有水缺乏

TBW（老年男性 ≈ 0.5 × 體重）= 0.5 × 70 = 35 L
水缺乏 = TBW × (P_Na / 140 − 1) = 35 × (154/140 − 1) = 35 × 0.1 ≈ 3.5 L

注意這只補「已經缺的」，還要另外補上持續進行中的 2.4 L/day 損失，兩者要分開算。

診斷

1. 尿素滲透性利尿造成的多尿（高蛋白管灌 ＋ 自由水補充不足）。
2. 高張性高血鈉（154 mEq/L），伴 ECFV 收縮（姿勢性變化、體重下降）。
3. 不是尿崩症——U_Osm 320 與每日溶質 1280 mOsm 已經排除。

處置

對因

• 與營養團隊討論下修蛋白質／熱量密度或改配方，減少尿素負荷（治本，可直接讓尿量下降）。

對症（水的收支要分兩筆算）

• 補既有缺乏：約 3.5 L 無電解質水，經鼻胃管給水是此例首選（腸道可用、最安全、無葡萄糖負荷）。
• 補持續損失：另加每日約 2.4 L（依序列尿量與 C_EFW 重估）。
• 若必須靜脈給水，D5W 的葡萄糖氧化上限約 0.25 g/kg/hr（70 kg ≈ 17.5 g/hr ≈ D5W 350 mL/hr）； 超速會造成高血糖與另一波滲透性利尿，反而加重高血鈉。
• 矯正速率：本例為亞急性（三天內形成），仍應依症狀、年齡與當地 protocol 設定每日降幅上限， 以序列血鈉（每 4–6 小時）為準，避免過快導致腦水腫。

監測

• 每日尿量、U_Osm、體重、血鈉；重算 C_EFW 確認「補的量是否追得上漏的量」。

一句帶走

多尿不要只看尿滲透壓：U_Osm × 尿量才是分辨尿崩與滲透性利尿的關鍵一步； 而C_EFW 告訴你每天真正漏掉多少純水——沒有這兩個數字，補液只是猜。