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林鈣案例 5：一家人的低血鈣與顱內鈣化 — 用 FEPO₄ 證明 PTH 阻抗
#hypocalcemia#hyperphosphatemia#pseudohypoparathyroidism#PHP-1b#GNAS#FEPO4#PTH-resistance#intracranial-calcification
本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。
臨床情境
20 歲出頭男性，因低血鈣被轉診評估。
- 主訴：肌肉痙攣、麻木感、類癲癇樣發作
- 家族史是關鍵：姊姊與表親有相同表現，並且合併甲狀腺功能低下；
父母、叔叔、姑姑均正常（家系呈現「同一世代多人、上一代正常」的型態）
- 理學檢查：完全正常，沒有任何骨骼異常特徵
（無矮胖身材、無圓臉、無掌骨短縮——即沒有 AHO，
Albright hereditary osteodystrophy）
- 腦部電腦斷層：廣泛對稱性顱內鈣化
檢驗數據
| 項目 | 血液 | 尿液（單次） |
|---|
| Na (mmol/L) | 139 | 15 |
| K (mmol/L) | 3.8 | 7 |
| Cl (mmol/L) | 98 | 16 |
| Mg (mg/dL) | 2.3 | 1.5 |
| Total Ca (mg/dL) | 6.0 | 0.2 |
| Phosphate (mg/dL) | 6.0 | 13.4 |
| BUN (mg/dL) | 18 | — |
| Cr (mg/dL) | 0.8 | 17 |
| iPTH (pg/mL) | 207–250 | — |
| TSH (IU/L) | 4.5（T3、T4 相對正常） | — |
| Osm (mOsm/kg H₂O) | — | 139（最大僅 550） |
逐步推理
Step 1 — 低血鈣，先看血磷
Ca 6.0 低 ＋ Phosphate 6.0 高 → 走「iP 高」那一支。
這一支底下有五個可能：
- 副甲狀腺分泌不足（hypoparathyroidism）
- PTH 阻抗（PHP type Ia / Ib / Ic）
- 腎衰竭
- CaSR 活化型（遺傳性 ADH 或後天性抗體）
- 高磷負荷（tumor lysis、橫紋肌溶解、磷灌腸／腸道準備）
Cr 0.8 → 排除腎衰竭。無高磷負荷病史 → 排除第 5 項。
Step 2 — iPTH 207：不是分泌不足，是阻抗
血鈣 6.0 時 PTH 應該被拉高——這裡確實拉到了 207–250。
副甲狀腺功能是好的、它有在叫。問題是器官沒有回應。
→ PTH 阻抗 = pseudohypoparathyroidism (PHP)。
Step 3 — ⭐ 用 FEPO₄ 把「腎臟端阻抗」直接證明出來
= \frac{13.4 \times 0.8}{6.0 \times 17} \times 100 \approx 10.5\%$$
正常參考範圍是 5–20%。**看起來「正常」——但這正是陷阱。**
> **在 iPTH 高達 200 以上的情況下，FEPO₄ 只有 10%，
> 這是「不適當地低」。**
> 正常人 PTH 一旦升高，近端小管的 NaPi 會被大量內化，
> 造成**巨大的磷尿**（對照林鈣案例 1 的原發性副甲狀腺高能症：FEPO₄ 68%）。
> 這裡近端小管完全不聽 PTH 的話。
> **這一個數字，就直接證明了腎臟端的 PTH 阻抗。**
### Step 4 — 再用 FECa 確認腎小管沒有在漏鈣
$$\text{FE}_{\text{Ca}} = \frac{0.2 \times 0.8}{6.0 \times 17} \times 100 \approx 0.16\%$$
**極低。** 在低血鈣時，尿鈣本來就「該」是低的——這是**適當的**反應。
所以本例不是「腎小管漏鈣型」的低血鈣（那要想 CaSR 活化型 ADH 或 FHHNC，
見林鈣案例 20、21）。
### Step 5 — TSH 4.5 但 T3/T4 正常：第二條荷爾蒙軸
TSH 在正常範圍上緣、而甲狀腺素相對正常，加上家族成員「合併甲狀腺功能低下」——
這代表**不只對 PTH 阻抗，也對 TSH 阻抗**。
**多重荷爾蒙阻抗 → 指向 Gsα（GNAS）訊息傳遞路徑的缺陷。**
PTH 受器與 TSH 受器都是 Gs 偶合受器，共用同一條 cAMP 路徑。
### Step 6 — 是 PHP Ia 還是 Ib？
| | PHP **Ia** | PHP **Ib** | PHP **Ic** |
|---|---|---|---|
| AHO 體型特徵 | **有** | **無** | 有 |
| 阻抗範圍 | 多重（PTH、TSH、LH/FSH、GHRH） | 主要 PTH（**常合併 TSH**） | 多重 |
| 分子基礎 | **GNAS 失能突變**（母系遺傳） | **GNAS 印記／甲基化缺陷**，常見 **STX16 缺失** | Gsα 受器偶合缺陷 |
本例**理學檢查完全正常、無任何骨骼異常特徵（無 AHO）**
→ **排除 PHP Ia** → 答案是 **PHP type Ib**。
### Step 7 — 顱內鈣化從哪來？
長期低血鈣 + 高血磷 → **鈣磷乘積升高** → 基底核與其他腦區的
**廣泛對稱性鈣化**（Fahr 樣變化）。
這是慢性、長期未矯正的證據，也是「這不是最近才發生的事」的重要線索。
---
## 診斷與鑑別
**假性副甲狀腺低能症 type Ib（PHP-Ib，GNAS 印記缺陷），
併低血鈣、高血磷、續發性 iPTH 升高、輕度 TSH 阻抗與廣泛對稱性顱內鈣化。**
| 其他診斷 | 排除理由 |
|---|---|
| 原發性（真性）副甲狀腺低能症 | **iPTH 應該低**；本例 207–250 |
| PHP **Ia** | 本例**完全沒有 AHO 特徵** |
| 腎衰竭 | Cr 0.8 |
| CaSR 活化型（ADH） | ADH 的 iPTH 是**不適當地正常或偏低**，且**尿鈣不適當地高**；本例 iPTH 極高、FECa 0.16% 極低 |
| 高磷負荷（tumor lysis／磷灌腸） | 無相關病史；且不會有顱內鈣化這種慢性變化 |
| 低血鎂 | Mg 2.3 正常 |
### 低 PTH 作用的臨床表現（hypo- 與 pseudohypoparathyroidism 共有）
教授的列表：
- **Tetany**：神經肌肉興奮性增加，**Chvostek's sign／Trousseau's sign**
- 意識狀態改變
- **白內障**
- 心臟傳導障礙、心衰竭
- 牙齒異常
- **顱內鈣化**
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## 處置與監測
1. **口服鈣 + 活性維生素 D**（calcitriol／alfacalcidol）。
PHP 與真性副甲狀腺低能症不同的一點：**PHP 的 PTH 仍在，
對腎小管保鈣的作用部分保留**，因此高尿鈣與腎鈣化的風險相對較低，
治療空間比真性副甲狀腺低能症寬一些。
2. **治療目標**：把血鈣拉到**正常範圍下緣**、症狀緩解即可，不必追求正中間值。
同時監測**尿鈣**，避免醫源性腎鈣化。
3. **控制血磷**：低磷飲食，必要時磷結合劑；降低鈣磷乘積以減緩異位鈣化。
4. **篩檢第二條軸**：定期驗 **TSH**（阻抗可隨年齡加重），
必要時補充甲狀腺素；並注意性腺與生長軸。
5. **家族篩檢與遺傳諮詢**：姊姊與表親已有相同表現，
應主動檢驗其血鈣、血磷、iPTH 與 TSH。GNAS 甲基化分析／STX16 缺失檢測可確診。
6. 追蹤腦部影像與神經症狀、眼科（白內障）、心電圖（QT）。
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## 教學要點
1. **低血鈣的第一步是看血磷，第二步是看 PTH。**
Ca↓ P↑ PTH↓ = 分泌不足；Ca↓ P↑ PTH↑ = **阻抗**。
2. ⭐ **FEPO₄ 是「PTH 有沒有在腎臟起作用」的功能性試驗。**
iPTH 200 卻只有 10% 的 FEPO₄ ＝ 不適當地低 ＝ 腎臟端阻抗。
**「不適當」三個字是教授判讀的核心**：數值落在參考範圍內，
放進當下的荷爾蒙背景卻是錯的。
3. **看第二條荷爾蒙軸**：TSH 阻抗把答案從「PTH 受器」推到「Gsα 共用路徑」。
4. **有沒有 AHO，決定 Ia 還是 Ib。** 這是床邊就能做的鑑別，不需要抽血。
5. **「家族性」的家系型態要看清楚**：同一世代多人受影響而上一代正常，
與 GNAS 的**印記（imprinting）**機制相符。
6. 廣泛對稱性顱內鈣化在年輕人身上，**請驗血鈣與血磷**。
## 延伸閱讀
- [鈣與磷 Calcium & Phosphate](/topics/divalent/calcium-phosphate/)
- [遺傳性腎小管疾病](/topics/genetic-tubular/inherited-tubular-disorders/)