林鈣案例 6：一個台灣才有的高血鈣 — 檳榔石灰與 milk-alkali
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本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。
臨床情境
37 歲男性，主訴進行性全身無力一個月。
- 現病史：一個月來全身無力加劇、口渴、尿量增加、便祕
- 到急診時發現急性腎損傷合併高血鈣
- 過去史：第二型糖尿病（metformin）、高血壓（amlodipine）； 否認其他藥物、中草藥或成藥
- 家族史無特殊
- 理學檢查：BP 108/56 mmHg、HR 96、意識清楚、結膜不蒼白、皮膚乾燥
- 完整的腫瘤搜索：鎵掃描、上消化道內視鏡、大腸鏡、腹部 MRI — 全部陰性
「口渴 + 多尿 + 便祕 + 無力」是高血鈣的經典四聯， 而「所有腫瘤檢查都做過而且是陰性」是這一題的第二個提示： 答案不在腫瘤，在病史裡沒被問出來的東西。
檢驗數據
住院病程
| 血液 | 第 1 天 | 第 11 天 | 門診追蹤 |
|---|---|---|---|
| Na (mmol/L) | 135 | 141 | 140 |
| K (mmol/L) | 4.2 | 3.8 | 3.8 |
| Cl (mmol/L) | — | — | 102 |
| Total Ca (mg/dL) | 14.1 | 9.8 | 10.5 |
| P (mg/dL) | — | — | 1.9 |
| Albumin / Total protein (g/dL) | — | 5.0 / 9.1 | 5.1 / 9.0 |
| BUN (mg/dL) | 39.1 | 16 | 11 |
| Cr (mg/dL) | 5.2 | 2.2 | 1.4 |
| Hgb (g/dL) | 14.6 | 12.8 | 12.2 |
內分泌檢查
| 項目 | 值 | 參考範圍 |
|---|---|---|
| iPTH (pg/mL) | 1.0 | 10–65 |
| PTHrP (pmol/L) | < 0.1 | < 2.5 |
| 1,25-(OH)₂ Vit D₃ (pg/mL) | 21.0 | 20–60 |
| TSH (µIU/mL) | 2.83 | — |
尿液（門診追蹤時）
| 項目 | 值 |
|---|---|
| pH | 7.5 |
| 比重 | 1.010 |
| Na (mmol/L) | 101 |
| K (mmol/L) | 32.9 |
| Cl (mmol/L) | 76 |
| Mg (mg/dL) | 9.8 |
| Ca (mg/dL) | 19.1 |
| P (mg/dL) | 1.9 |
| Cr (mg/dL) | 89.3 |
| UN (mg/dL) | 268 |
| Osm (mOsm/kg H₂O) | 400 |
逐步推理
Step 1 — 這是真高血鈣，而且很嚴重
Total Ca 14.1 mg/dL。屬於重度高血鈣（> 14）， 與病人的意識、無力、脫水表現一致。
Step 2 — 高血鈣為什麼把腎功能打壞？
Cr 5.2、BUN 39.1、皮膚乾燥、BP 108/56 —— 明顯的容積不足。 機轉是教授反覆強調的惡性循環：
高血鈣 → 經 CaSR 抑制集尿管 AQP2 → 後天性腎源性尿崩
→ 多尿、尿濃縮能力受損（本例尿比重僅 1.010）
→ 容積不足 → GFR↓ → 排鈣能力↓ → 血鈣更高教授把高血鈣明確列入**「電解質誘發的急性腎損傷」**清單， 與低血鉀（Bartter／Gitelman、amphotericin B、RTA）、 低血磷（TPN、Fanconi）、低血鈉（水中毒）並列。
Step 3 — iPTH 1.0、PTHrP < 0.1、1,25D 不高
三個荷爾蒙一次排除三大類：
| 排除的類別 | 依據 |
|---|---|
| 原發性／三發性副甲狀腺高能 | iPTH 1.0（幾乎測不到） |
| 惡性腫瘤體液性高血鈣 (HHM) | PTHrP < 0.1，且全套腫瘤搜索陰性 |
| 維生素 D 相關（外源過量、肉芽腫、淋巴瘤） | 1,25(OH)₂D₃ 21.0，範圍內偏低 |
PTH 被完全抑制告訴我們：這是非 PTH 依賴型的高血鈣， 副甲狀腺很誠實地在回應高血鈣。
Step 4 — 剩下的答案在哪裡？
排除法走到最後，能造成「PTH 抑制 + PTHrP 正常 + 1,25D 不高」的高血鈣， 主要剩下：
- 外源性鈣與鹼負荷（milk-alkali syndrome）
- 不動（immobilization）
- 甲狀腺毒症、腎上腺不足
- Adynamic bone disease
病人否認任何藥物與成藥——但沒有人問他嚼不嚼檳榔。
Step 5 — 檳榔石灰：台灣本土的 milk-alkali
教授自己的研究：Lin SH, et al. Hypercalcemia and metabolic alkalosis with betel nut chewing: emphasis on its integrative pathophysiology. Nephrol Dial Transplant 2002;17:708–714.
- 每一份檳榔含約 1.4 mmol 的 Ca(OH)₂（氫氧化鈣）
- 它同時提供鈣負荷與鹼負荷
檳榔石灰 Ca(OH)₂
├── 鈣負荷 ─────────────────┐
└── 鹼負荷 → 代謝性鹼中毒 ──┴──▶ 高血鈣
↓ ↓
腎小管鈣再吸收↑ 腎源性尿崩 → 容積不足
↓ ↓
排鈣↓ ◀────────────┘
↓
惡性循環這是完全不會出現在英文教科書鑑別診斷表上， 但在台灣門診真實存在的病因。
Step 6 — 治療反應本身就是最後的證據
停止檳榔並水化後： Ca 14.1 → 9.8（第 11 天）→ 10.5（門診）；Cr 5.2 → 2.2 → 1.4。 腎功能與血鈣同步、且不需任何特殊藥物就恢復——完全符合外源性負荷移除後的病程。
門診追蹤時的尿鈣仍高（尿 Ca 19.1 mg/dL、Ca/Cr ≈ 19.1/89.3 ≈ 0.21 mg/mg）， 提示繼續排出過去累積的鈣負荷，並解釋為什麼此類病人容易長結石與腎鈣化。
診斷與鑑別
嚼食檳榔（氫氧化鈣）造成的鈣鹼症候群（milk-alkali syndrome）， 併重度高血鈣、高血鈣性腎病變與急性腎損傷。
| 其他診斷 | 排除理由 |
|---|---|
| 原發性副甲狀腺高能 | iPTH 1.0 |
| 惡性腫瘤（HHM／骨溶解） | PTHrP < 0.1；鎵掃描、內視鏡、MRI 全陰性 |
| 維生素 D 中毒／肉芽腫 | 1,25(OH)₂D₃ 21.0 不高 |
| 多發性骨髓瘤 | 白蛋白 5.0–5.1、A/G 不反轉、無貧血進展；但仍應以免疫固定電泳確認 |
| 不動性高血鈣 | 無長期臥床史；且病人是門診自行走進來的 |
| FHH | 尿鈣高（Ca/Cr ≈ 0.21），FHH 必須低尿鈣 |
處置與監測
- 停止鈣鹼來源——這是根本治療。停檳榔、停含鈣制酸劑、停鈣片。
- 生理食鹽水積極水化：先把容積補回來（這一步比任何降鈣藥都重要）， 容積足夠後再考慮 loop 利尿劑促進排鈣。
- 不要一開始就給 loop 利尿劑：病人已經容積不足，會讓腎功能更糟。
- 嚴重或持續者可考慮 calcitonin（快速但有 tachyphylaxis） 或 bisphosphonate（腎功能不佳時需謹慎），本例並不需要。
- 衛教與行為介入：這是會復發的病因。 同時提醒檳榔的口腔癌風險，一併轉介戒檳榔。
- 追蹤：血鈣、Cr、電解質、血氣（代謝性鹼中毒）、 腎超音波（結石／腎鈣化）、隨機尿 Ca/Cr 比值。
CRF 病人吃碳酸鈣發生高血鈣的風險因子（教授整理，同一個機轉家族）：
- 同時補充維生素 D
- 低磷攝取 + 營養不良（沒有磷去「綁住」吸收進來的鈣）
- 腸道細菌發酵增加
- 篩檢工具：隨機尿 Ca/Cr ratio
教學要點
- 問病史要問到「檳榔、成藥、制酸劑、鈣片、保健食品」。 「否認用藥」往往只代表沒有問對問題。
- 高血鈣 + iPTH 被抑制 + PTHrP 正常 + 1,25D 不高 → 想外源性鈣鹼負荷與不動。
- 高血鈣 + 代謝性鹼中毒 + 腎衰竭 = milk-alkali 的典型三聯。 （教授的口試題：慢性腎衰竭女性意識不清，Na 140、K 3.5、Cl 96、 HCO₃⁻ 34、BUN 40、Cr 3.0、Ca 15.0 → 答案就是這個。）
- 高血鈣會造成後天性腎源性尿崩 → 容積不足 → 血鈣更高， 先補水，再降鈣。
- 台灣的鑑別診斷清單，必須有台灣自己的條目。