林鈣案例 8：三年類固醇與一個換掉的髖關節 — 沒有人驗的那一管血磷
#hypophosphatemia#TIO#FGF23#FEPO4#TmP-GFR#osteomalacia#adrenal-insufficiency#avascular-necrosis
本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。
臨床情境
28 歲女性。
病程（請注意每一步的代價）：
- 三年前跌倒受傷後，出現四肢劇痛與下背痛
- 神經科診斷為「不明型肌病變 (unknown type of myopathy)」， 儘管找不到任何免疫或發炎性疾病，仍開始口服類固醇
- 一年後：因類固醇造成腎上腺功能不足， 出現低血壓、發燒、低血糖
- 半年後：右髖疼痛，證實為股骨頭缺血性壞死，接受全髖關節置換
- 目前：以 NSAID 控制骨痛
教授在這一題的評語是： 「教學重點不在最後的基因，而在代價。 一個沒有人去驗的血磷，讓病人吃了三年類固醇、換掉一個髖關節。」
檢驗數據
| 項目 | 血液 | 尿液 |
|---|---|---|
| WBC (/mm³) | 6710 | — |
| Hgb (g/dL) | 17.4 | — |
| Platelet (/mm³) | 237000 | — |
| BUN (mg/dL) | 12 | — |
| Cr (mg/dL) | 0.8 | 111.2 |
| Na (mmol/L) | 137 | 106 |
| K (mmol/L) | 4.1 | 16 |
| Cl (mmol/L) | 109 | 98 |
| Mg (mg/dL) | 2.3 | — |
| Total Ca (mg/dL) | 9.6 | 4.4 |
| P (mg/dL) | 1.2 | 46 |
| Uric acid (mg/dL) | 7.8 | 46.2 |
| ALP (IU/L) | 315（參考 43–122） | — |
| 1,25(OH)₂ Vit D | 高 | — |
| iPTH (pg/mL) | 34（參考 10–65） | — |
骨掃描：中軸骨與四肢多發性熱點。
逐步推理
Step 1 — 血磷 1.2，先算 FEPO₄
\text{TmP/GFR} \approx 0.724 \times 1.2 \approx 0.87\ \text{mg/dL}$$ **正常 TmP/GFR 是 2.5–4.2 mg/dL。0.87 是極低。** > 血磷只有 1.2 mg/dL，腎小管卻還在把 27.6% 的磷倒掉—— > **這在生理上完全說不通，就是「不適當」。** ### Step 2 — 血鈣正常 → 走 FGF23 軸 Ca 9.6 正常、iPTH 34 正常。 排除 PTH／PTHrP 驅動的磷流失（那組會是**高血鈣**）。 ### Step 3 — 1,25(OH)₂D 是高的：這裡要小心 在林鈣案例 7 的 TIO，1,25D 是「不適當地正常偏低」。 本例 1,25D 卻是**高的**——這個差異必須被解釋。 有幾種可能： - **已在接受磷／維生素 D 補充**（外源性） - **HHRH (SLC34A3, NaPi-IIc)**：FGF23 不高，1α-hydroxylase 不被抑制 → **1,25D 高 + 高尿鈣** 所以下一步必須看**尿鈣**： $$\text{FE}_{\text{Ca}} = \frac{4.4 \times 0.8}{9.6 \times 111.2} \times 100 \approx 0.33\%$$ $$U_{\text{Ca}}/U_{\text{Cr}} = 4.4 / 111.2 \approx 0.04\ \text{mg/mg}$$ **尿鈣是低的，不是高的** → **不支持 HHRH**。 > **這正是教授反覆強調的鑑別點**： > **HHRH 的招牌是高尿鈣**（1,25D 高 → 腸鈣吸收↑ → 高尿鈣 → 結石／腎鈣化）， > 而且 **HHRH 只補磷、絕不能再給活性維生素 D**。 > 尿鈣不高就把 HHRH 排除掉，答案回到後天性的 FGF23 過多。 ### Step 4 — ALP 315 + 骨痛 + 病理性骨折 = 骨軟化症 低血磷 → 骨基質無法礦化 → **骨軟化症**。 它的臨床樣貌就是：**瀰漫性骨痛、近端肌無力、步態異常、 假性骨折、身高變矮**——也就是被誤認為「肌病變」的那一整套。 **股骨頭缺血性壞死**在此有雙重解釋：長期類固醇是明確原因， 而骨軟化本身也讓骨骼結構脆弱。 ### Step 5 — 為什麼答案是 TIO 而不是遺傳性？ - **28 歲成人期發病** - **跌倒之前完全正常** - 無家族史 → **後天性 FGF23 過多 = TIO**。 --- ## 診斷與鑑別 **腫瘤誘發性骨軟化症 (TIO)，併嚴重低血磷、骨軟化症、多處骨痛； 合併長期類固醇治療造成的續發性腎上腺功能不足與股骨頭缺血性壞死。** | 教授出的選項 | 為什麼不是 | |---|---| | **PHEX 突變 → XLH** | X 染色體遺傳，**兒童期即發病**、常有明顯下肢畸形與家族史 | | **FGF23 突變 → ADHR** | 顯性遺傳，發病早，且多有家族史 | | **NaPi-IIc (SLC34A3) → HHRH** | HHRH 必須是**高尿鈣**；本例 U_Ca/U_Cr ≈ 0.04（低） | | **VDR 突變 → 維生素 D 阻抗型佝僂病** | 那會是**低血鈣 + ALP 破千 + 續發性 PTH 明顯升高 + 禿髮**（見林鈣案例 19）；本例血鈣與 iPTH 都正常 | | 「不明型肌病變」 | 沒有免疫或發炎證據、對類固醇無效、且有 FEPO₄ 27.6% —— 這不是肌肉的病 | --- ## 處置與監測 1. **積極尋找腫瘤**：全身 MRI／CT、PET、 **octreotide scan（約 70% 的 phosphaturic mesenchymal tumor 表現 SSTR）**， 必要時靜脈分段採血測 FGF23 定位。腫瘤常在**四肢與顱面部**、體積很小。 2. **內科治療（找到腫瘤前）**：**磷 + calcitriol 一起給**。 單獨補磷會造成續發性副甲狀腺高能症。 3. **安全地把類固醇減掉**：已有續發性腎上腺不足， **不能驟停**，需依內分泌科建議緩慢減量並衛教壓力時的加量。 4. **監測**：血磷、ALP、iPTH、**尿鈣**（避免醫源性高尿鈣與腎鈣化）、腎超音波。 5. 復健與骨骼保護；ALP 下降是骨骼礦化改善的可靠指標。 --- ## 教學要點 1. ⭐ **「不明原因的骨痛與肌肉無力，請務必看一眼血磷與 ALP。」** 這是教授在兩個 TIO 案例中都寫下的同一句話。 2. **「查不到原因」不是開類固醇的理由。** 在沒有免疫或發炎證據時使用類固醇，代價可能是腎上腺不足與股骨頭壞死。 3. **低血磷 + 高 FEPO₄ + 血鈣正常 → 看 1,25D 與尿鈣**： - 1,25D 不適當地低 → **FGF23 軸**（TIO／XLH／ADHR／ARHR） - 1,25D 高 **且** 尿鈣高 → **HHRH（只補磷！）** 4. **TmP/GFR 比 FEPO₄ 更純粹**：它把腎小管磷閾值單獨抽出來， 不受血磷本身高低影響。 5. 骨掃描的多發性熱點，在骨軟化症是**假性骨折**，不是轉移。 ## 延伸閱讀 - [鈣與磷 Calcium & Phosphate](/topics/divalent/calcium-phosphate/)