案例 Ca-14：化療後的手腳發麻 — cisplatin 與 EGFR 抗體在遠曲小管留下的洞

本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

病人一：手腳發麻數月的年輕男性

26 歲男性，主訴雙手雙腳麻木數月。

• 五年前因右膝骨肉瘤接受手術與化學治療
• 兩年前因右鼠蹊部邊緣區 B 細胞淋巴瘤接受同步化放療
• 從未發生過手足搐搦或麻痺
• 社交性飲酒；明確否認利尿劑、成藥、草藥、中藥
• 食慾良好、無腹瀉
• 據稱五年前腎功能與電解質皆正常

教授在投影片上直接問了兩個問題： 「你的診斷是什麼？主要受影響的是哪一段腎小管？」

病人二：怎麼補都補不回來的「泛電解質異常」

47 歲男性，鼻咽癌併局部轉移，因低血鎂、低血鉀、低血鈣、低血鈉 併代謝性鹼中毒持續數週、補充無效被會診。

化療內容：低劑量 cisplatin（45 mg × 6）、EGFR 拮抗劑 cetuximab（400 mg × 8）、 5-FU（3000 mg × 6） 及其他。

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檢驗數據

病人一：現況血液與單次尿液

血液	數值		尿液	數值
BUN (mg/dL)	13		Urea nitrogen (mg/dL)	342
Cr (mg/dL)	1.0		Cr (mg/dL)	78.9
Na (mmol/L)	144		Na (mmol/L)	181.0
K (mmol/L)	2.8 ↓		K (mmol/L)	18.3
Cl (mmol/L)	94		Cl (mmol/L)	171.0
Ca (mg/dL)	6.4 ↓		Ca (mg/dL)	7.3
P (mg/dL)	3.6		P (mg/dL)	18.2
Mg (mg/dL)	0.9 ↓		Mg (mg/dL)	4.9
Uric acid (mg/dL)	3.8		Uric acid (mg/dL)	37.1
Albumin (g/dL)	4.4		Protein (mg/dL)	25.0
Total protein (g/dL)	8.1		Osm (mOsm/kg H₂O)	516
Osm (mOsm/kg H₂O)	281		尿量 (mL/day)	2300
PRA (ng/mL/hr)	11.6 ↑（0.8–2.5）
Aldosterone (pg/mL)	245–260（35–240）
iPTH (pg/mL)	44–44.7（10–65）

病人一：與過去的比較（同一位病人的縱向資料）

血液	現在	約 3 年前	約 5 年前
BUN / Cr (mg/dL)	13 / 1.0	18 / 1.0	18 / 0.9
Na (mmol/L)	144	136	139
K (mmol/L)	2.8	2.4	3.6
Cl (mmol/L)	94	92	99
Ca (mg/dL)	6.4（總鈣）	3.15（游離鈣，不可與總鈣直接比趨勢）	4.23（游離鈣，不可與總鈣直接比趨勢）
Mg (mg/dL)	0.9	1.1	1.9

口徑註：Ca 欄混用總鈣與游離鈣，兩者不可比趨勢；時序僅以 Mg 論（1.9 → 1.1 → 0.9 mg/dL 緩慢下滑，與化療暴露吻合）。

尿液	現在（禁食）	現在	約 3 年前
Cr (mg/dL)	60.2	78.9	71.4
Na / K / Cl (mmol/L)	147 / 20.6 / 116	181 / 18.3 / 171	207 / 22.2 / 190
Ca (mg/dL)	3.9	7.3	4.4
P (mg/dL)	42.4	18.2	—
Mg (mg/dL)	2.7	4.9	4.0
Osm (mOsm/kg H₂O)	440	516	673

五年前血鎂還有 1.9 mg/dL，三年前 1.1，現在 0.9 —— 這是一條緩慢下滑的曲線， 時序與化療暴露完全吻合。

病人二：血漿與單次尿液

血漿	數值		單次尿液	數值
Na (mmol/L)	121 ↓		Na (mmol/L)	110
K (mmol/L)	2.3 ↓		K (mmol/L)	36
Cl (mmol/L)	80 ↓		Cl (mmol/L)	105
Mg (mg/dL)	0.8 ↓		Mg (mg/dL)	12
Ca (mg/dL)	7.5 ↓		Ca (mg/dL)	10
Phosphate (mg/dL)	3.4		Cr (mg/dL)	80
BUN (mg/dL)	22		Osm (mOsm/kg H₂O)	550
Cr (mg/dL)	1.2		pH	7.5
iPTH	未驗

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逐步推理

Step 1 — 病人一：先確認是真的缺鎂，再問「從哪裡漏」

Albumin 4.4 g/dL 正常 → Mg 0.9 mg/dL 是真的低。 沒有腹瀉、沒有利尿劑、腎功能正常（Cr 1.0）。那就只剩一個問題：腎臟還是腸道？

= \frac{4.9 \times 1.0}{0.7 \times 0.9 \times 78.9} \times 100 \approx 9.9\%$$ 低血鎂時正常腎臟通常會把 FEMg 壓到約 **< 2%**；**9.9% 支持腎性失鎂**，但仍須看 GFR、補鎂、利尿劑、尿量與採樣時序，不能當成單獨確診值。 > 如果忘記分母的 **0.7**，算出來只有 6.9% —— 低估了三成。 > 只有約 70% 的血漿鎂可被腎絲球過濾（30% 與白蛋白結合）。 ### Step 2 — 病人一：低血鉀與低血鈣都是下游 - **低血鉀 2.8**：缺鎂 → 細胞內 Mg²⁺ 對 **ROMK** 的阻斷解除 → 集尿管持續漏鉀。 單補 KCl 不會好。 - **低血鈣 6.4（更早期游離鈣曾低到 3.15）**：缺鎂 → PTH 分泌受抑 + 末端阻抗。 **iPTH 44 pg/mL** 在這種低血鈣下是**不恰當地不夠高**，正是缺鎂的指紋。 - **PRA 11.6 ↑ + Aldosterone 245–260、血壓不高**：次發性高醛固酮症， 反映腎小管持續失鹽、有效循環容積偏低。 ### Step 3 — 病人一：受影響的是哪一段腎小管？ | 觀察 | 指向 | |---|---| | FEMg 9.9%（高） | 腎性失鎂 | | 尿鈣 7.3 mg/dL、FECa ≈ 1.45%（血鈣只有 6.4 卻還在漏鈣） | 保鈣能力受損 | | FEPO₄ ≈ 6.4%、血磷 3.6、尿酸 3.8 偏低 | 近端小管**大致**完好，非典型 Fanconi | | 尿 Na 181 mmol/L、次發性高醛固酮 | 遠端失鹽 | $$\mathrm{FE_{Ca}} = \frac{7.3 \times 1.0}{6.4 \times 78.9} \times 100 \approx 1.45\%$$ $$\mathrm{FE_{PO_4}} = \frac{18.2 \times 1.0}{3.6 \times 78.9} \times 100 \approx 6.4\%$$ **主要病灶在遠曲小管（DCT），並可能合併亨利氏環升支粗段（TAL）受損。** 這正是 **cisplatin 腎小管毒性**最典型的分布： cisplatin 經 OCT2 進入近端小管 S3 段與遠端小管累積， 造成**失鎂、失鉀、失鈉與濃縮能力下降**。 > **教授最愛強調的一句**：**DCT 之後幾乎沒有具臨床意義的鎂再吸收**。 > TAL 漏一點，DCT 還可能救回；**DCT 再受損時，腎性鎂流失會更難被補回**。 > 所以 DCT 型失鎂特別頑固。 ### Step 4 — 病人二：把數字放大十倍看同一個機轉 $$\mathrm{FE_{Mg}} = \frac{12 \times 1.2}{0.7 \times 0.8 \times 80} \times 100 \approx 32\%$$ **32%！** 這已經不是「漏一點」，而是幾乎不再回收鎂。 同時 $\mathrm{FE_{Ca}} = \dfrac{10 \times 1.2}{7.5 \times 80} \times 100 \approx 2.0\%$， 在血鈣 7.5 的情況下仍偏高 —— 鈣也在漏。 低血鈉 121 + 低血鉀 2.3 + 低血氯 80 + 代謝性鹼中毒 + 尿 Na 110、尿 Cl 105 （**在低血鈉、低血氯下尿中還在大量排鈉排氯**） → 這是**腎小管持續失鹽**，不是單純的 SIADH。 ### Step 5 — 病人二：為什麼 EGFR 拮抗劑是關鍵那一味？ DCT 頂端膜的 **TRPM6** 是鎂再吸收的最終守門員， 其表現量受 **EGF（表皮生長因子）** 上調。 $$\text{EGF} \rightarrow \text{EGFR} \rightarrow \text{TRPM6 表現與活性} \uparrow \rightarrow \text{DCT 再吸收 Mg}^{2+}$$ **cetuximab 阻斷 EGFR → TRPM6 訊號下降 → DCT 鎂再吸收減少，可能造成腎性失鎂。** （同一條路徑的遺傳性版本就是 **TRPM6 功能缺失突變的 HSH**； 而 **EGF 基因突變的 IDH** 則是「內源性配體壞掉」的版本 —— 三者殊途同歸。） 本例是 **cisplatin（小管毒性）＋ cetuximab（TRPM6 訊號阻斷）** 疊加， 所以 FEMg 高達 32%，且在持續藥物暴露與腎性流失下可能很難補回。 --- ## 診斷與鑑別 **化學治療相關之腎性失鎂（cisplatin 造成遠曲小管／亨利氏環損傷， 合併 EGFR 拮抗劑阻斷 TRPM6 訊號），併發難治性低血鉀與次發性低血鈣。** | 其他診斷 | 排除理由 | |---|---| | 腸道流失（腹瀉、吸收不良） | 兩例均**無腹瀉**；**FEMg 9.9% 與 32%** 支持腎臟在漏，但仍要結合用藥、GFR、補鎂與重複採樣 | | 利尿劑濫用 | 明確否認；若要真正排除可驗尿中利尿劑 | | Gitelman 症候群 | 生化極相似（低鉀、低鎂、次發性高醛固酮），但本例**尿鈣不低**，且五年前血鎂正常（1.9），**病史是後天演變**而非終生存在 | | Bartter 症候群 | 同上；且無終生病史 | | 原發性副甲狀腺低能症 | 低血鈣在補鎂後可改善，iPTH 並非極低 | | SIADH（解釋病人二的低血鈉） | SIADH 不會有低血鎂、低血鉀、代謝性鹼中毒與持續尿氯流失 | | 嘔吐造成的低氯性鹼中毒 | 嘔吐時**尿氯應該很低**；本例尿 Cl 105 mmol/L | > **不宜逕自斷言基因診斷**：兩例的生化指紋與 Gitelman 高度相似， > 但**縱向資料（五年前正常）與明確的藥物暴露**才是決定性的證據。 > 若停藥後長期不恢復，才需考慮基因檢測。 --- ## 處置與監測 1. **補鎂是主軸，且要有耐心。** - 症狀性（搐搦、心律不整）→ 靜脈 MgSO₄，**慢速輸注** （快推時血鎂一升高就被腎臟直接排掉，滯留率極低）。 - 維持 → 口服鎂鹽分次給予，以腹瀉為劑量上限。 2. **低血鎂未矯正時，鉀較難穩定**：補鎂與補鉀的順序、劑量依 ECG、腎功能與院內 protocol 調整。 3. **低血鈣不要只補鈣**：若缺鎂造成 PTH 分泌或作用受影響，補鎂可能是恢復鈣平衡的重要一環。 4. **可考慮加上減少遠端流失的藥物**：amiloride／spironolactone （阻斷 ENaC 或礦皮質素作用，減少 K⁺ 與 Mg²⁺ 流失）。 5. **腫瘤科的常規動作**：使用 cisplatin 或 EGFR 拮抗劑者， **在每次療程前後常規追蹤血鎂、血鉀、血鈣**，不要等到病人抱怨麻木才驗。 6. **停藥後追蹤**：cisplatin 造成的小管損傷可能**部分不可逆、持續數年** （本例病人一在停藥後多年仍有 FEMg 9.9%）； cetuximab 造成的失鎂通常在停藥後數週至數月改善。 --- ## 教學要點 1. **化療病人手腳麻木，先驗鎂。** 週邊神經病變不是唯一答案。 2. **FEMg 是分辨腎性與腸性來源的重要工具之一**；分母的 **0.7 不能省**。 低血鎂時 FEMg 偏高可支持不恰當的腎臟流失，但 > 2% 或 3–4% 只是教學方向，不能單獨定性。 3. **記住兩個藥物機轉**： - **cisplatin** → 直接小管毒性（DCT／TAL）→ 失鎂、失鉀、失鈉、濃縮力下降。 - **EGFR 拮抗劑（cetuximab、panitumumab）** → 切斷 EGF–TRPM6 軸 → DCT 失鎂。 4. **低血鎂 → 低血鉀（ROMK 阻斷解除）→ 低血鈣（PTH 分泌受抑 + 阻抗）** 是一個常見連鎖，臨床上通常要優先評估鎂，但處置順序仍依症狀、ECG、腎功能與 protocol。 5. **後天的 Gitelman 樣生化，先找藥。** 縱向資料（以前正常）是最有力的鑑別。 6. **其他常見的腎性失鎂藥物**（$\text{FE}_{\text{Mg}}$ 偏高）：amphotericin B、aminoglycoside、 calcineurin 抑制劑（cyclosporine、tacrolimus）、loop 與 thiazide 利尿劑。 7. **注意藥物機轉區分 — PPI 為「腸道吸收障礙型」，非腎性失鎂**： 質子幫浦抑制劑（PPI）造成低血鎂的機轉是抑制小腸與結腸的 TRPM6/TRPM7 主動吸收； 其關鍵鑑別點為 **$\text{FE}_{\text{Mg}}$ 極低（< 1%）**，代表腎臟反應適當正在全力保鎂， 切勿誤列為腎性漏鎂。 ## 延伸閱讀 - [鎂代謝異常 Magnesium](/topics/divalent/magnesium/) - [鈣與磷 Calcium & Phosphate](/topics/divalent/calcium-phosphate/) - [遺傳性腎小管疾病](/topics/genetic-tubular/inherited-tubular-disorders/)