案例 Ca-13：腹膜透析病人抽筋又麻 — 口服氧化鎂救不回來的低血鎂

本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

一位年輕男性、末期腎病接受持續可攜帶式腹膜透析（CAPD）， 因顏面與四肢嚴重麻木、運動耐受力下降、肌肉抽筋與手足搐搦（tetany） 求診。

重要的是他沒有下列任何一個常見原因：

• 無嘔吐、無腹瀉
• 未使用陽離子交換樹脂（kayexalate）
• 未使用利尿劑
• 腹部超音波：無腎結石、無腎鈣化

初步生化：Mg 1.2 mg/dL、Ca 5.0 mg/dL、P 9.0 mg/dL、iPTH 700 pg/mL、 Cr 15.2 mg/dL、BUN 120 mg/dL。

「尿毒症病人不是應該高血鎂嗎？」—— 這正是本案例的教學眼。

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檢驗數據

開始腹膜透析前後的血液與尿液

血漿	透析前	透析後
Na⁺ (mmol/L)	134	140
K⁺ (mmol/L)	3.6	3.9
Cl⁻ (mmol/L)	104	104
HCO₃⁻ (mmol/L)	15.7 ↓	25.3
pH	7.23 ↓	7.42
Mg²⁺ (mg/dL)	1.4 ↓	1.1 ↓
Total Ca (mg/dL)	6.4 ↓	5.9 ↓
游離 Ca²⁺ (mg/dL)	2.5 ↓	2.88 ↓
Phosphorus (mg/dL)	6.4 ↑	4.8
BUN (mg/dL)	104	70
Cr (mg/dL)	13.4	11.5
Albumin (g/dL)	4.6	4.1

原始表格中鎂列標示為 mmol/L，但依數值與文字敘述（「hypomagnesemia 1.2 mg/dl」） 判讀應為 mg/dL，此處依 mg/dL 呈現。

尿液	透析前（濃度 / 每日量）	透析後（濃度 / 每日量）
Na⁺	58.0 mmol/L / 76.0 mmol/day	108 mmol/L / 145.8 mmol/day
K⁺	13.3 mmol/L / 17.4 mmol/day	5.7 mmol/L / 7.7 mmol/day
Cl⁻	47.0 mmol/L / 61.6 mmol/day	77.0 mmol/L / 104 mmol/day
Ca²⁺	4.2 mg/dL / 55.0 mg/day	3.5 mg/dL / 47.25 mg/day
Mg²⁺	1.6 mg/dL / 20.96 mg/day	2.3 mg/dL / 31.05 mg/day
Cr	75.8 mg/dL / 990 mg/day	51.3 mg/dL / 692 mg/day

腹腔內（IP）補鎂後的質量平衡

項目	數值
每日經透析液加入之元素鎂	約 450 mg
經透析液排出液（effluent）流失	約 218 mg
經尿液流失	約 54 mg
淨滯留	約 +180–200 mg／日
治療後血鎂	由 1.3 → 2.8 mg/dL（急性期最高達 3.0）

腎臟移植後的血液生化

項目	移植早期	第 2 週	第 3 週	第 4 週	約 1 個月
BUN (mg/dL)	41	25	23	17	6
Cr (mg/dL)	2.8	1.8	1.4	1.2	1.2
Total Ca (mg/dL)	7.8	8.1	8.4	9.1	—
Na / K (mmol/L)	139 / 4.0	139 / 4.4	140 / 4.0	141 / 3.0	138 / 3.5
Mg (mg/dL)	1.4	1.1	1.4	1.4	1.7
游離 Ca (mg/dL)	4.25	—	4.44	—	—
ALT (U/L)	148	121	35	—	22

iPTH：移植前 1256 pg/mL → 移植後約 7 週 36.9 pg/mL。

移植滿一年

項目	數值
BUN / Cr (mg/dL)	18 / 1.2
Na / K / Cl (mmol/L)	141 / 3.7 / 109
Ca (mg/dL)	9.8
P (mg/dL)	3.6
Mg (mg/dL)	2.0
Uric acid (mg/dL)	6.9
Albumin (g/dL)	4.2

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逐步推理

Step 1 — 先確認這是「真的」低血鎂

Albumin 4.1–4.6 g/dL，正常。血漿鎂約 30% 與白蛋白結合， 白蛋白不低就沒有「假性低鎂」的問題 —— Mg 1.1–1.4 mg/dL 是真的缺鎂。

Step 2 — 症狀與生化是相互印證的

顏面與四肢麻木、抽筋、手足搐搦 = 神經肌肉興奮性上升， 由低血鎂 + 低血鈣（游離鈣僅 2.5–2.88 mg/dL） 共同造成。

Step 3 — 為什麼是低血鎂，而不是尿毒症典型的高血鎂？

腎功能衰退時腎臟排鎂能力下降，一般預期高血鎂。要出現低血鎂， 必須有一條「額外的鎂出口」。逐項檢視：

可能出口	本例狀況
腸道流失（腹瀉）	否認
腎性流失（利尿劑、樹脂）	否認，且殘餘腎功能極低（Cr 13–15）
尿液流失	每日僅 20.96–31.05 mg，量太小
腹膜透析液	這就是答案

標準腹膜透析液的鎂濃度極低（約 0.25 mmol/L，甚至更低）， 低於血漿游離鎂濃度 → 每次換液都在沿著濃度梯度把鎂拉進透析液。 每天 4–5 袋，累積起來就是持續的負平衡。

Step 4 — 為什麼口服氧化鎂救不回來？

本例已使用 MgO 1 g/day，加上 CAPD 本身，仍無法矯正低血鎂。原因有二：

1. 腸道吸收有上限：跨細胞的 TRPM6／TRPM7 路徑會飽和， 剩下的旁細胞被動吸收效率低；口服劑量一提高就先出現腹瀉。
2. 加進來的量趕不上腹膜透析拉走的量 —— 出口比入口大。

Step 5 — 把鎂加進透析液：直接在漏水的那個口補水

急性：由腎臟科依透析處方與當地 protocol 評估在 CAPD 透析液中補鎂；每日合計約 450 mg 元素鎂（每袋含量與袋數原始紀錄不明，待回查）， → 一日內觀察到約 +200 mg 的正平衡、血鎂升至 3.0 mg/dL，不代表可套用固定劑量。

慢性：腹腔內補鎂的劑量與途徑由腎臟科個別化；本例維持期每袋含元素鎂劑量原始數據待回查，血鎂穩定在 2.5 mg/dL， 且低血鈣同時獲得明顯改善。

質量平衡算給你看：

$\text{淨滯留} = 450 - (218_{\text{透析液排出}} + 54_{\text{尿}}) \approx +180\ \text{mg/day}$

Step 6 — 補鎂為什麼連血鈣也一起好了？

因為這是一個次發性低血鈣：

$\text{缺鎂} \rightarrow \begin{cases} \text{PTH 分泌受抑} \\ \text{標的器官對 PTH 阻抗} \end{cases} \rightarrow \text{血鈣補不起來}$

本例 iPTH 高達 700–1256 pg/mL（尿毒性次發性副甲狀腺高能症）， 理論上不缺 PTH，但末端阻抗仍存在；把鎂補足後 PTH 的作用才恢復， 血鈣自然跟著上來。這是「低血鈣補不起來時先看鎂」最乾淨的臨床示範。

Step 7 — 移植之後：為什麼低血鎂會自己好？

移植後追蹤：Mg 由 1.1–1.4 逐步回升，一年後穩定在 2.0 mg/dL， 血鈣 9.8、血磷 3.6 全部正常化。合理的解釋有三，且彼此相加：

1. 鎂的出口被關掉了 —— 不再做腹膜透析，最大的鎂流失路徑消失。
2. 腸道吸收恢復 —— 移植腎恢復 1α-hydroxylase 活性， 1,25(OH)₂D₃ 正常化後腸道對鈣與鎂的吸收改善。
3. 鈣調節軸回到常軌 —— iPTH 由 1256 掉到 36.9 pg/mL， 骨骼與腎小管的鈣磷鎂處理不再處於極端狀態。

（移植後期使用的 calcineurin 抑制劑本身會造成腎性失鎂， 因此移植後低血鎂並不罕見；本例能穩定回升， 更凸顯先前的低血鎂主要來自透析液流失這個可逆因素。）

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診斷與鑑別

腹膜透析液造成的持續性鎂流失所致低血鎂，併發次發性低血鈣與手足搐搦； 以腹腔內（IP）補鎂矯正，並於腎臟移植後根本緩解。

其他診斷	排除理由
腸道流失（腹瀉、吸收不良）	明確否認腹瀉；且症狀在 IP 補鎂後迅速緩解
藥物性腎性失鎂（利尿劑、amphotericin B、cisplatin、PPI）	均否認使用；殘餘腎功能極差，尿鎂僅 20–31 mg/day
陽離子交換樹脂造成的腸道結合流失	明確否認使用
原發性副甲狀腺低能症造成的低血鈣	iPTH 高達 700–1256，方向完全相反
單純尿毒性低血鈣（高血磷 + 維生素 D 不足）	存在且有貢獻，但無法解釋低血鎂，且補鎂後血鈣顯著改善
低白蛋白造成的假性低鎂／低鈣	Albumin 4.1–4.6 g/dL 正常

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處置與監測

1. 急性症狀期：靜脈或腹腔內補鎂；手足搐搦嚴重時同時給鈣。 腹腔內給予的優點是避開腸道吸收上限、也不會被立即透析掉。
2. 維持治療：維持期每袋透析液加入元素鎂劑量原始數據待回查（不猜袋數與每袋量）， 血鎂目標約 2.0–2.5 mg/dL。切勿過量 —— 尿毒症病人失去腎臟這個安全閥， 高血鎂會壓抑 PTH、加重無動力性骨病並造成傳導阻滯。
3. 監測：血 Mg、游離鈣、總鈣、磷、iPTH； 並可利用透析液排出液（effluent）與尿液做質量平衡驗證補充是否足夠。
4. 不要只補鈣：本例的低血鈣是鎂依賴性的，先補鎂效率高得多。
5. 移植後仍需追蹤鎂：calcineurin 抑制劑會造成 DCT 型腎性失鎂。

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教學要點

1. 尿毒症不等於高血鎂。 只要存在一條額外出口（腹膜透析液），照樣可以嚴重缺鎂。
2. 透析液的成分就是處方的一部分。 標準 CAPD 液鎂濃度低，是可預期的鎂流失來源。
3. 口服補鎂有天花板（吸收飽和 + 腹瀉）；漏在哪裡，就從哪裡補回去 —— IP 補鎂。
4. 低血鈣補不起來，先驗鎂；本例 iPTH 高達 700 仍有末端阻抗。
5. 質量平衡是最有說服力的教學工具：入 450、出 218 + 54、淨得 180 mg/day， 血鎂一天就從 1.3 升到 2.8 mg/dL。
6. 移植矯正低血鎂的三個機轉（關掉出口、恢復腸道吸收、鈣調節軸正常化） 同時也是理解尿毒症鈣磷鎂代謝的縮影。

延伸閱讀

• 鎂代謝異常 Magnesium
• 鈣與磷 Calcium & Phosphate