案例 Gen-03：先天性腎源性尿崩症 — 用 DDAVP 的「腎外反應」分辨 V2R 與 AQP2

本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

數個家系的男性幼童，自嬰兒期即出現多尿、多渴、反覆發燒與生長遲滯， 餵食困難、易脫水，數次因高血鈉住院。

• 尿量極大，尿液持續稀薄
• 給予水分後症狀改善，但一旦攝取不足即再度高血鈉
• 家族中多位男性成員有類似病史（符合 X 染色體性聯遺傳的家系型態）

臨床已確立為先天性腎源性尿崩症 (congenital NDI)：腎臟對 ADH 無反應。

但真正的問題是：缺陷在 V2 受體 (AVPR2)，還是在下游的水通道 AQP2？ 兩者臨床表現幾乎一模一樣——本案例示範如何提出分型假設，但不能宣稱可取代基因檢測。

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檢驗數據：DDAVP 刺激試驗

DDAVP 劑量、給藥途徑、限水與停止條件原文缺失，待回查；以下僅為教材所載前後變化示意，不作為常規分型依據。

給予 DDAVP（合成血管加壓素類似物）前後的變化：

指標	家系 1–4（前）	家系 1–4（後）	家系 5–6（前）	家系 5–6（後）
收縮壓 SBP (mmHg)	116 ± 4	114 ± 5	115 ± 3	104 ± 1 ↓
平均動脈壓 MAP	86 ± 3	87 ± 4	87 ± 2	79 ± 1 ↓
舒張壓 DBP	72 ± 3	73 ± 3	73 ± 2	67 ± 1 ↓
心跳 HR (次/分)	70 ± 3	72 ± 4	67 ± 2	81 ± 5 ↑
腎素活性 PRA	1.6 ± 0.2	1.5 ± 0.3	1.2 ± 0.1	2.3 ± 0.4 ↑
Factor VIIIc (%)	90 ± 5	91 ± 6	85 ± 4	194 ± 22 ↑↑
尿滲透壓 (mOsm/kg)	51 ± 2	52 ± 3	49 ± 1	51 ± 1

家系 1 另檢出 AVPR2 之 R202C 突變。

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逐步推理

Step 1 — 兩組的共同點：腎臟都沒反應 兩組的尿滲透壓在給藥前後都停在約 50 mOsm/kg，完全沒有上升。 → 兩組都符合腎源性尿崩症的示意資料（若是中樞性，通常預期 DDAVP 後尿滲透壓上升；仍需臨床監督與其他檢查）。

Step 2 — ⭐ 關鍵在「腎臟以外」的反應 V2 受體不只存在於腎臟集尿管，也表現在血管內皮。 V2R 活化會造成血管擴張，並促使內皮釋出 von Willebrand factor 與 Factor VIII。

因此：

• 家系 5–6：給 DDAVP 後血壓下降、心跳加快、腎素上升、Factor VIIIc 由 85% 飆到 194% → 腎外的 V2R 訊號支持仍存在 → 提出下游 AQP2 缺陷的假設，不能只靠此試驗確診。
• 家系 1–4：給 DDAVP 後所有腎外指標紋風不動 → 連血管的 V2R 都沒反應 → 提出 V2R (AVPR2) 缺陷的假設；家系 1 另以基因檢測確認 R202C。

Step 3 — 把生理接回分子 正常的水再吸收路徑是：

$\text{ADH} \rightarrow \text{V2R} \rightarrow \text{cAMP／PKA} \rightarrow \text{AQP2 插入頂端膜} \rightarrow \text{水回收}$

• 斷在第一棒（V2R）：腎臟與血管的反應同時消失。
• 斷在最後一棒（AQP2）：只有腎臟濃縮失效，血管反應仍在。

腎外反應可協助定位訊號路徑的候選段落，但不是一般常規床邊分型試驗。

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診斷

• 家系 1–4：AVPR2 (V2R) 缺陷型先天性腎源性尿崩症（X 性聯遺傳；家系 1 為 R202C）
• 家系 5–6：AQP2 缺陷型先天性腎源性尿崩症（多為體染色體遺傳）

為什麼不是其他診斷

鑑別	排除理由
中樞性尿崩症	DDAVP 後尿滲透壓應明顯上升；此處兩組皆無反應
原發性多渴	該症限水後可濃縮尿液，且不會有反覆高血鈉
後天性腎源性尿崩症（鋰鹽、高血鈣、低血鉀、阻塞）	嬰兒期發病、家族史明確，且無相關暴露
滲透性利尿	尿滲透壓極低（約 50），屬水利尿而非溶質利尿

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處置與監測

• 確保水分可及性是第一要務——嬰幼兒無法自行取水，是高血鈉的主因。
• 低鹽、低溶質飲食：降低必須排出的溶質負荷，可減少尿量。
• Thiazide 利尿劑（可併用 amiloride）：造成輕度容積收縮 → 增加近端再吸收 → 反而減少尿量。
• NSAID（如 indomethacin）：抑制前列腺素，可增強尿液濃縮（需注意腎毒性）。
• 監測：血鈉、尿量、生長曲線、腎臟超音波（長期多尿可致腎水腫／膀胱擴大）。
• 基因診斷用於確認分型與家族遺傳諮詢（X 性聯 vs 體染色體，帶因者風險完全不同）。

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教學要點

1. 一個受體有「腎內」與「腎外」兩種作用時，腎外反應就是天然的分型工具。
2. 在專科／研究情境中，DDAVP 試驗可不只看尿滲透壓——腎外反應只能提供支持性線索， 最終仍以臨床評估與基因檢測確認。
3. 兩組病人尿液反應完全相同，分子缺陷卻不同：只看腎臟會分不出來。
4. 分型會改變遺傳諮詢：AVPR2 為 X 性聯（母親帶因、男性發病）， AQP2 型多為體染色體隱性——對家族生育規劃的意涵完全不同。
5. 這是「Mutation → Protein → Cell → Organ → Organism」推理鏈的最佳示範： 從床邊的血壓與凝血因子，反推到訊號路徑上斷掉的那一棒。

延伸閱讀：遺傳性腎小管疾病、 鈉與水異常的系統性鑑別