案例 Ca-32：體檢一直有糖尿的年輕男性 — 只漏糖，就不是 Fanconi

本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

32 歲男性，平時健康，因多次健康檢查驗出尿糖被轉介評估。

• 沒有高血糖：多次血糖檢查皆正常。
• 沒有糖尿病家族史。
• 過去沒有多尿或多渴的症狀。
• 除了尿糖之外，沒有其他不適。

問題很單純，但問法要對：

1. 他的糖尿是怎麼來的？
2. 分子層次的缺陷可能在哪裡？
3. 這個病人能教我們什麼？

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檢驗與檢查發現

說明：本案例的授課教材僅提供定性的臨床與分子診斷結果， 未附完整的血液與尿液數值表；以下如實呈現教材所載之發現，不補充推測數值。

項目	發現
尿糖	持續陽性（多次健檢皆驗出）
血糖	正常（無高血糖、無糖尿病）
糖尿病家族史	無
多尿、多渴	無
一般健康狀態	良好
分子診斷	SGLT2 突變：T62M

要完成這個評估，臨床上必須再補的檢驗（教材未列出數值）：

檢驗	目的
血 iP、尿 P（算 FEPO₄）	有無磷流失
血尿酸、尿尿酸（算 FEUA）	有無低尿酸血症
血 HCO₃⁻、尿 pH	有無近端型腎小管酸中毒
尿液胺基酸分析	有無廣泛性胺基酸尿
尿液低分子量蛋白（如 β₂-microglobulin）	有無近端小管胞吞失能
血 Ca、Mg 與尿 Ca、Mg	有無二價離子流失

這六項全部正常，才能說是「單純性糖尿」；有任何一項異常，診斷就要改成 Fanconi 症候群。

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逐步推理

Step 1 — 先分辨「高血糖性糖尿」與「正常血糖性糖尿」

尿液中出現葡萄糖只有兩種可能：

類型	機轉	血糖
高血糖性糖尿	濾過的糖超過腎小管的再吸收上限 (TmG)	高（通常 > 180–200 mg/dL）
正常血糖性糖尿 (renal glucosuria)	腎小管再吸收能力本身下降	正常

本例血糖正常 → 正常血糖性糖尿，問題在腎小管。

Step 2 — 腎臟怎麼處理葡萄糖？

腎臟在葡萄糖恆定中扮演兩個角色：

(1) 糖質新生 (gluconeogenesis) —— 佔全身約 40%

• **腎皮質（近端小管）**具備完整的糖質新生酵素： glucose-6-phosphatase、fructose-1,6-diphosphatase、 phosphoenolpyruvate carboxykinase。
• 前驅物為非碳水化合物：lactate、glutamine、alanine、glycerol。
• 腎髓質則是使用葡萄糖（無糖質新生能力）。
• 糖尿病患者的腎臟糖質新生可增加約 3 倍（同時肝臟葡萄糖釋出約增加 30%）。

(2) 再吸收所有濾過的葡萄糖

• TmG（葡萄糖的小管最大再吸收量）約 260–350 mg/min/1.73 m²， 相當於血糖約 200 mg/dL 的濾過負荷。
• 超過 TmG，糖就出現在尿中。

Step 3 — 兩個轉運子，分工明確

轉運子	位置	特性	負責比例
SGLT2	近端小管 S1、S2 段	低親和力、高容量；Na⁺ : glucose = 1 : 1	約 90%
SGLT1	近端小管 S3 段	高親和力、低容量；Na⁺ : glucose = 2 : 1	約 10%

（基底側則由 GLUT2／GLUT1 把葡萄糖送回血液。）

這個「高容量在前、高親和力在後」的串聯設計，是腎小管的通則： 前段負責量、後段負責把殘餘的清乾淨。

Step 4 — 本例的分子診斷

SGLT2 突變 T62M（SLC5A2 基因）。

SGLT2 失能 → 90% 的葡萄糖再吸收能力喪失 → TmG 大幅下降 → 即使血糖完全正常，糖仍持續漏出。這就是家族性腎性糖尿 (familial renal glucosuria)。

為什麼他沒有症狀？

• SGLT1 仍完好，能把漏過 S1/S2 的葡萄糖攔下相當一部分， 所以糖尿量有限、不足以造成明顯的滲透性利尿。
• 這解釋了他「沒有多尿也沒有多渴」——與教材中的病史完全吻合。

Step 5 — 這一題真正的鑑別重點：只漏糖，還是什麼都漏？

這是本案例最重要的一步，也是它被放在鈣磷鎂主題裡的原因。

情境	漏什麼	病灶層次	代表疾病
單一轉運子缺陷	只漏糖	一個蛋白質	家族性腎性糖尿（SGLT2／SLC5A2）
廣泛性近端小管失能	糖 + 磷 + 尿酸 + 胺基酸 + 低分子量蛋白 + HCO₃⁻ + 鈣、鎂	整個細胞（能量代謝或膜運輸）	Fanconi 症候群（Lowe、Dent、胱胺酸症、粒線體病變、藥物）

看到糖尿，下一句話永遠是：「還有沒有別的東西一起漏？」

• 只有糖 → 良性、不需治療、預後極佳。
• 糖 + 磷 + 尿酸 + 胺基酸 → Fanconi，背後可能是會造成佝僂病、 腎鈣化與腎衰竭的嚴重疾病 （見林案例 Ca-26 與林案例 Ca-27）。

同樣一句「尿糖陽性」，一邊是不用治療的良性變異，一邊是需要終生照護的遺傳病。 差別只在你有沒有多驗那幾項。

Step 6 — 從罕見病到常用藥：SGLT2 抑制劑

家族性腎性糖尿的病人給了藥理學一個天然的實驗： 把 SGLT2 關掉，人不但活得好好的，還會持續從尿中排出葡萄糖。

這正是 SGLT2 抑制劑（gliflozins）的設計理念—— 以不依賴胰島素的機轉降低血糖：抑制 SGLT2 → 尿糖排出 → 空腹與餐後血糖同步下降。

這一類藥物從最初的多個開發計畫（部分中止、部分推進至第三期試驗）， 發展到今日成為第二型糖尿病、心衰竭與慢性腎臟病的基石用藥。 一個罕見的良性遺傳變異，直接催生了一整類藥。

臨床提醒：使用 SGLT2 抑制劑的病人尿糖必然陽性， 不可據此判斷血糖控制不良；也要注意泌尿生殖道感染 與正常血糖性酮酸中毒 (euglycemic DKA) 的風險。

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診斷與鑑別

家族性腎性糖尿 (familial renal glucosuria)，SGLT2 (SLC5A2) T62M 突變。

其他診斷	排除理由
糖尿病	血糖正常、無糖尿病家族史；糖尿病的糖尿必須有高血糖
妊娠期生理性糖尿	男性，不適用
Fanconi 症候群	需同時有磷尿、低尿酸血症、胺基酸尿、低分子量蛋白尿與近端型 RTA；本例僅有孤立性糖尿，且無佝僂病、腎鈣化或生長異常
SGLT2 抑制劑用藥	病史未使用；但問藥物史永遠是第一步
Glucose-galactose malabsorption (SGLT1 缺陷)	以嬰兒期嚴重水瀉為表現，糖尿極輕微
尿液試紙偽陽性	應以定量方法或複驗確認

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處置與監測

1. 通常不需要疾病特異性治療。 在完成 Fanconi、糖尿病、藥物與感染風險評估後，家族性腎性糖尿多屬良性；仍需依個案追蹤血糖、腎功能、脫水與泌尿生殖道症狀。
2. 最重要的介入是「解釋」： 讓病人知道這不是糖尿病，避免日後每次體檢都被重新檢查一輪， 也避免保險與職業體檢上的誤解。
3. 但必須先把 Fanconi 排除乾淨：完成上表列出的六項檢驗 （FEPO₄、FEUA、血氣與尿 pH、尿液胺基酸、低分子量蛋白、鈣鎂）。 這一步不能省。
4. 家族篩檢：SLC5A2 突變帶因者可為輕度（異型合子）或明顯（同型合子）糖尿； 可對一等親做尿糖篩檢，以避免家人被誤診為糖尿病。
5. 長期追蹤：定期驗空腹血糖或 HbA1c （不是因為這個病會變成糖尿病，而是因為他和一般人一樣有得糖尿病的機率， 而且屆時尿糖不再是可靠指標）。
6. 注意泌尿生殖道感染的風險是否較高（臨床證據有限，但值得問診）。

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教學要點

1. 看到尿糖，先量血糖。 血糖正常的糖尿，病灶在腎小管，不在胰島。
2. 看到腎性糖尿，一定要再問「還漏什麼」。 只漏糖 = 單一轉運子缺陷（良性）；多樣一起漏 = Fanconi 症候群（可以很嚴重）。 這一問就把良性與惡性分開。
3. 近端小管的設計原則：高容量在前、高親和力在後。 SGLT2（S1/S2，90%）／SGLT1（S3，10%）是最好的例子。
4. 腎臟不只重吸收糖，也製造糖：全身約 40% 的糖質新生在腎皮質， 糖尿病時可增加約 3 倍。TmG 約 260–350 mg/min/1.73 m²， 對應血糖約 200 mg/dL 的閾值。
5. 罕見的良性遺傳病是最好的藥理學老師。 SGLT2 缺陷者的健康，就是 SGLT2 抑制劑安全性的天然證明。
6. 正在使用 SGLT2 抑制劑的病人常會出現尿糖—— 要結合血糖、劑量、腎功能與用藥時序，別把尿糖單獨誤讀成血糖失控。

延伸閱讀

• 鈣與磷 Calcium & Phosphate
• 遺傳性腎小管疾病
• 林案例 Ca-26：Lowe 症候群
• 林案例 Ca-27：Dent disease 2