林鉀案例 8：一對手足，一個高尿鈣、一個低尿鈣 — 還會是同一個基因嗎？

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本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

索引病人（哥哥）

一位 20 歲男性，因耳鼻喉科手術術前檢查偶然發現低血鉀而會診。

自 12 歲起即有手足搐搦 (tetany) 與肌肉痙攣。
否認嘔吐、腹瀉，否認使用利尿劑或瀉劑。
體重 56 kg，血壓 124/76 mmHg，心跳 68/min，甲狀腺無腫大。
腹部超音波：無腎結石、無腎鈣化。
PRA 極高（> 50 ng/mL/hr），Aldosterone 130 pg/mL（100–240）。

妹妹

檢查發現低血鎂但血鉀正常。

兩個人、同一對父母。直覺會說「同一個病」。但接下來的尿鈣，一個 0.15、一個 0.017——差了近十倍。

檢驗數據

項目	哥哥（第一次）	哥哥（第二次）	妹妹
血液
Na⁺ (mmol/L)	133	135	140
K⁺ (mmol/L)	2.1	3.0	3.7
Cl⁻ (mmol/L)	92	95	102
Mg²⁺ (mg/dL)	1.1	1.5	1.4
游離鈣 (mg/dL)	4.09	4.09	—
總鈣 (mg/dL)	—	—	9.5
無機磷 (mg/dL)	4.0	—	3.4
BUN (mg/dL)	15	15	14
Cr (mg/dL)	0.7	0.6	0.6
Albumin (g/dL)	—	3.7	4.6
尿液（單次）
Cr (mg/dL)	30.1	37.7	241.1
尿素氮 (mg/dL)	315.0	191.0	1287.0
Na⁺ (mmol/L)	89.0	48.0	234.0
K⁺ (mmol/L)	9.8	33.2	66.5
Cl⁻ (mmol/L)	87.0	52.0	191.0
P (mg/dL)	11.9	8.2	56.0
Ca²⁺ (mg/dL)	4.6	5.2	4.1
Mg²⁺ (mg/dL)	3.6	4.7	15.7
Osm (mOsm/kg H₂O)	317	232	1054

逐步推理

Step 1 — 哥哥：腎性失鉀 + 鹼中毒 + 血壓正常

尿鉀濃度只有 9.8 mmol/L，看起來很低，但要換算：

$\frac{U_K}{U_{Cr}} = \frac{9.8}{30.1} \approx 0.33\ \text{mg/mg}$

正常保鉀時應 < 0.15 mg/mg（≈ 1.5 mmol/mmol）→ 腎性失鉀。

血 Cl⁻ 92 而 Na⁺ 133 → 相對低氯 → 代謝性鹼中毒；血壓 124/76 正常 → 落在 Slow Cl⁻ 那一格。

尿 Na⁺ 89、Cl⁻ 87，兩者相當且都高（FE_Na 約 1.55%） → NaCl 在腎小管一起漏 → 腎小管缺陷（或現行利尿劑）。

Step 2 — 哥哥的尿鈣：指向亨利氏環

$U_{Ca}/U_{Cr} = \frac{4.6}{30.1} \approx 0.15\ \text{mg/mg}$

明顯高於 0.04–0.10 → 高尿鈣 → 病灶在亨利氏環升枝粗段 (TAL) （就像長期吃 loop 利尿劑）→ Bartter 症候群。

$FE_{Mg} = \frac{U_{Mg}/U_{Cr}}{P_{Mg} \times 0.7 / P_{Cr}} = \frac{3.6/30.1}{(1.1 \times 0.7)/0.7} \approx 10.8\%$

> 2–4% → 腎性失鎂，血鎂 1.1 就是這樣來的。

Step 3 — 妹妹：一樣在漏鉀，尿鈣卻相反

$\frac{U_K}{U_{Cr}} = \frac{66.5}{241.1} \approx 0.28\ \text{mg/mg} \uparrow$

也是腎性失鉀（只是血鉀還撐在 3.7）。尿 Na⁺ 234、Cl⁻ 191（FE_Na 約 0.41%）——同樣是 NaCl 一起漏。

$U_{Ca}/U_{Cr} = \frac{4.1}{241.1} \approx 0.017\ \text{mg/mg}$

極低尿鈣 → 遠曲小管 (DCT) → 看起來就是 Gitelman。

$FE_{Mg} \approx 3.98\%$ —— 也是腎性失鎂，但比哥哥輕。

Step 4 — 教授的關鍵一問

「同一個家庭裡，一個高尿鈣、一個低尿鈣，你要說他們是兩個不同的基因病嗎？」

三種可能：

哥哥 = Bartter，妹妹 = Gitelman（兩個基因、同一家庭，機率極低）
哥哥 = Gitelman 合併亨利氏環的額外缺陷
兩人是同一個基因：CLCNKB（典型／第三型 Bartter）

教授的答案偏向第 3 項。理由是： CLC-Kb 同時表現在 TAL 與 DCT，所以 CLCNKB 突變的表現型可以橫跨 Bartter 與 Gitelman 兩端—— 同一家族、同一突變，一個人的表現像「loop 利尿劑」，另一個人像「thiazide」。教授在講義上直接寫下： 「loop（哥哥）、thiazide（妹妹）」。

輔助線索：教授另外提到尿 Ca/Mg 比約 2:1 也可用來輔助判讀。

Step 5 — 補上一個容易被忽略的細節

哥哥的第二份尿：尿 Na⁺ 由 89 掉到 48、Cl⁻ 由 87 掉到 52，但尿鉀反而由 9.8 升到 33.2。 這提醒我們：單一次 spot urine 有時間點的偏差，在鑑別「間斷性用藥」時尤其要驗第二份（見林鉀案例 18）。

診斷

同一家族的遺傳性鹽流失型腎小管疾病，最可能為 CLCNKB（典型／第三型 Bartter）所致，表現型橫跨 Bartter 與 Gitelman 兩端。 需以基因檢測同時檢查 CLCNKB 與 SLC12A3 (NCC) 確認。

為什麼不是其他診斷

診斷	排除理由
兩人都是典型 Gitelman	哥哥的 $U_{Ca}/U_{Cr}$ 0.15 是高尿鈣，與 DCT 缺陷不符
兩人都是典型 Bartter	妹妹的 $U_{Ca}/U_{Cr}$ 0.017 是低尿鈣
Bartter type I／II	兩人新生兒期無羊水過多／生長遲滯，且無腎鈣化
偷用利尿劑	兩位手足同時、長期（哥哥自 12 歲）表現一致；PRA > 50 反映真實的慢性鹽流失
現行嘔吐／暴食症	尿 Na⁺ ≈ 尿 Cl⁻（催吐應 Na⁺ ≫ Cl⁻）
瀉劑濫用	應為酸中毒、尿鉀排泄低、FE_Mg 低；此二人皆為腎性失鎂

處置與監測

補鉀 + 補鎂：口服 KCl 與鎂鹽是基礎；血鎂不補起來，血鉀不會穩定。
保鉀劑（spironolactone／amiloride）可減少腎性失鉀。
NSAID（indomethacin）要挑對象——教授的獨立觀點：
- 典型 Bartter（CLC-Kb 缺陷）的尿 PGE₂ 排泄差異很大，並非一律偏高。
- 表現型主要落在 TAL（PGE₂ 高 + 高尿鈣）者，對 NSAID 反應好。
- 沒有高尿鈣的病人，長期 NSAID 療效差，而且要付出腎功能代價（教授的反面案例：一位自 2 歲診斷 Bartter、長期使用 indomethacin 的少年，帶 CLCNKB G470E 同型合子、 $U_{Ca}/U_{Cr}$ 僅 0.01–0.02，最後血鉀 2.1、Cr 由 3.8 惡化到 6.8 mg/dL）。
- 以此推論：哥哥（高尿鈣）可考慮 NSAID；妹妹（低尿鈣）不建議。
家族篩檢與遺傳諮詢：手足與父母都應驗血鉀、血鎂、尿鈣/肌酸酐與 FE_Mg。
追蹤：血鉀、血鎂、HCO₃⁻、腎功能、腎超音波（腎鈣化）。

教學要點（Take-home points）

同一個基因可以有兩種表現型。 CLC-Kb 同時作用在 TAL 與 DCT，所以 CLCNKB 突變可以「像 Bartter」也可以「像 Gitelman」。
尿鈣定位腎小管節段，但不要拿尿鈣當唯一的分類標準—— 尤其在同一家族出現矛盾時。
FE_Mg 是分「腎性失鎂」與「腸道失鎂」的關鍵：

2–4% = 腎在漏；很低 = 問題在腸道。
尿鉀濃度低不代表排泄少：哥哥的尿 K⁺ 只有 9.8 mmol/L，換成 $U_K/U_{Cr}$ 卻是 0.33 mg/mg（高）。
NSAID 治療 Bartter 要看尿鈣與 PGE₂，不是看診斷名稱。
表現型的定位（bedside）與基因（bench）必須雙向對照： Mutation → Protein → Cell → Organ → Organism。