案例 K-17：75 歲高血壓長者新發現的低血鉀 — 一個「正常」的 24 小時尿鉀騙了所有人

來源：林石化教授改寫教學案例#hypokalemia#licorice#11beta-HSD2#TTKG

林石化教授。臨床授課／病例討論（2009–2020）。

本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

一位 75 歲男性，高血壓病史 3 年。

主訴：頭痛，且血壓一個月來控制不良，由急診轉入。
目前用藥：amlodipine 與 bisoprolol 各一顆 qd （都不是會造成低血鉀的藥）。
身體檢查：血壓 190/100 mmHg、心跳 70/min，神經學檢查無異常。
檢驗：Na⁺ 145、K⁺ 2.1、Cl⁻ 99 mmol/L； PRA 1.1 ng/mL/hr（0.9–2.1）、Aldosterone 70 pg/mL（85–360）、皮質醇正常。
治療反應：給予 slow-K 每天 30 顆、連續 3 天，血鉀僅由 2.1 升到 2.7；教學案例必須另註明每顆含多少 mEq，否則「30 顆」不能換算成實際補鉀量，也不應作為可複製處方。

一天 30 顆鉀片、三天下來只升 0.6 mmol/L。 這個「補不起來」本身就是最重要的線索：有個東西一直在把鉀漏掉。

檢驗數據

血液	數值	參考範圍
Na⁺ (mmol/L)	145	135–145
K⁺ (mmol/L)	2.1 → 2.7（補鉀 3 天後）	3.5–5.0
Cl⁻ (mmol/L)	99	96–108
PRA (ng/mL/hr)	1.1（未升高）	0.9–2.1
Aldosterone (pg/mL)	70 ↓	85–360
Cortisol	正常

尿液（單次）	數值
蛋白 (mg/dL)	9
Cr (mg/dL)	44.2
尿素氮 (mg/dL)	207
Na⁺ (mmol/L)	127
K⁺ (mmol/L)	19.7
Cl⁻ (mmol/L)	103
尿酸 (mg/dL)	28.2
P (mg/dL)	22.6
總鈣 (mg/dL)	12.0
Mg²⁺ (mg/dL)	3.7
Osm (mOsm/kg H₂O)	379

24 小時尿液	數值	參考範圍
尿量 (mL/24hr)	2,000
尿 K⁺ 濃度 (mmol/L)	23.1
24 小時尿鉀 (mmol/day)	46.2	25–125

逐步推理

Step 1 — 陷阱就在這張 24 小時尿液報告

檢驗報告單上，24 小時尿鉀 46.2 mmol/day 印在「參考範圍 25–125」之內，系統不會標紅字，很容易被判讀成「正常」。

但參考範圍是給血鉀正常的人用的。

在血鉀 2.1 mmol/L 的情況下，腎臟該做的事是把尿鉀壓到 < 15 mmol/day。 46.2 在血鉀 2.1 時顯得不恰當地高，支持腎性排鉀；但 24 小時尿鉀會受收集完整度、補鉀、輸液與採樣時序影響，不能單獨定性。

這正是教授反對「一律驗 24 小時尿」的理由之一。24 小時尿鉀的問題還包括：收集不完整、已經補鉀或灌了生理食鹽水就完全失真（本例已補鉀 3 天！）、急診情境用不上、對「鉀移入細胞」型的疾病幾乎沒有價值、且掩蓋時序（前 8 小時與後 16 小時的排泄率完全不同，看不出來）。

Step 2 — 用單次尿把它算清楚

$U_{Cr} = 44.2 \times 10 / 113 \approx 3.91\ \text{mmol/L}$ $U_K/U_{Cr} = 19.7 / 3.91 \approx 5.0\ \text{mmol/mmol（低 <1.5、灰帶 1.5--2.3、高 >2.3）}$

這個比值高於低血鉀時的常用教學方向，支持腎性排鉀；仍須與 24 小時尿鉀、尿氯、酸鹼、藥物、腎功能與 renin/aldosterone 共同確認。

估算血漿滲透壓 $\approx 2 \times 145 + \text{BUN}/2.8 + 5 \approx 298$ ：

$\text{TTKG} = \frac{19.7/2.1}{379/298} \approx \frac{9.38}{1.27} \approx 7.4$

在尿液條件合適時，TTKG 7.4 支持集尿管仍有排鉀驅動力（低 <2 支持保鉀、>4 支持排鉀，>10 明顯偏高）；這是輔助線索，不是單獨診斷切點。

再用教授的恆等式拆開： $U_{osm}/U_{Cr} = 379/3.91 \approx 97$ （40–120 的正常範圍） → 流量正常，問題出在驅動力。 是有東西在推 ENaC。

Step 3 — 血壓：Fast Na⁺ 那一格

血壓 190/100（三種降壓藥都還沒用滿就已如此）、血鈉 145 偏高、 沒有容積不足 → 低血鉀 + 高血壓 = Fast Na⁺（礦質皮質素效應過多，MES）。

Step 4 — 三個荷爾蒙

荷爾蒙	結果	意義
PRA	1.1，未升高	排除續發性醛固酮過多（腎動脈狹窄、腎素瘤）；在血壓 190/100 的情況下這個腎素是被壓抑的
Aldosterone	70（低於參考範圍）	使 PA 較不支持，但受姿勢、鹽分、鉀濃度與藥物影響，不能單靠一次值完全排除
Cortisol	正常	排除 Cushing 症候群與異位 ACTH

腎素低 + 醛固酮低 + 皮質醇正常 + 高血壓 + 腎性失鉀 —— 教授的分流圖走到底：

低腎素、低醛固酮
 ├─ 皮質醇 高    → 異位 ACTH、Cushing 症候群、外源性 hydrocortisone
 ├─ 皮質醇 正常  → Liddle 症候群、甘草 (licorice)、AME、DOC、
 │                  11β-hydroxylase 缺乏、17α-hydroxylase 缺乏
 └─ 皮質醇 低    → （不在此格）

而教授在講義上把機制歸納成四類：

「在沒有醛固酮的情況下，什麼東西能做出醛固酮的作用？」

I. 內源性類醛固酮物質（DOC） II. 外源性醛固酮類似物（hydrocortisone、fludrocortisone） III. Na⁺ 通道活化（Liddle 症候群） IV. 11β-HSD2 出問題：先天缺損 (AME)、被抑制（甘草）、被過量皮質醇灌爆

Step 5 — 年齡把答案縮到一個

Liddle 症候群：體染色體顯性、年輕發病，75 歲首次出現不合。
先天性 AME：兒童期發病，不合。
11β-／17α-hydroxylase 缺乏：先天性，不合。
DOC 分泌腫瘤：可能，需腎上腺影像排除。
外源性類固醇：需查用藥史。
甘草：一位 75 歲、高血壓「最近一個月變難控制」的長者，很可能新開始了某種中藥、藥膳、養生茶或喉糖。

教授的答案：長期服用甘草 (chronic licorice ingestion)。

甘草的活性成分 glycyrrhizic acid／glycyrrhetinic acid 抑制遠端小管的 11β-HSD2 → 皮質醇無法被轉成無活性的 cortisone → 皮質醇直接活化礦質皮質素受體 (MR) → 鈉滯留（高血壓、血鈉偏高）＋ ENaC 活性上升（腎性排鉀、低血鉀）＋腎素與醛固酮被壓抑。

「補鉀補不起來」也因此得到解釋：只要甘草還在，MR 就一直被啟動，補進去多少就漏掉多少。

順帶一提： $U_{Ca}/U_{Cr} = 12.0 / 44.2 \approx 0.27$ mg/mg，這是高尿鈣。長期低血鉀與礦質皮質素過多都可造成尿鈣增加，長期下來是結石與骨質流失的風險，追蹤時應納入。

診斷與鑑別

表象性礦質皮質素過多 (apparent mineralocorticoid excess) 之後天型 —— 長期服用甘草／含甘草製劑造成的 11β-HSD2 抑制，表現為難治型高血壓、嚴重腎性失鉀低血鉀、腎素與醛固酮雙低而皮質醇正常。

確認方式：具體逐項詢問中藥、藥膳、養生茶、喉糖與保健食品（並請家屬把所有瓶罐帶來）；尿液 cortisol／cortisone 比值升高支持診斷；腎上腺影像排除 DOC 分泌腫瘤；停用後血鉀、血壓、腎素與醛固酮在數週內回復 即為決定性證據。

為什麼不是其他診斷

診斷	排除理由
原發性醛固酮過多症	醛固酮 70 低於參考範圍使其較不支持；仍需依採血條件、鉀校正、藥物與必要時重複／專科檢驗判讀
腎動脈狹窄／腎素瘤	PRA 1.1 在血壓 190/100 下屬於被壓抑，續發性應該飆高
Cushing 症候群／異位 ACTH	皮質醇正常
Liddle 症候群	年輕發病、常有家族史；75 歲首發不合
先天性 AME、11β-／17α-hydroxylase 缺乏	皆為兒童期發病的先天疾病
Bartter／Gitelman	那是 Slow Cl⁻：血壓正常或偏低、腎素高；此例血壓 190/100
利尿劑	病人用藥只有 amlodipine 與 bisoprolol；且利尿劑的低血鉀通常伴隨低血鈉，此例血鈉 145
嘔吐／腹瀉／攝取不足	那些的尿鉀排泄應低；此例 $U_K/U_{Cr}$ 5.0、TTKG 7.4
週期性麻痺	那是鉀移入細胞，尿鉀排泄低；且不會有難治型高血壓

處置與監測

問出來並停掉：甘草、含甘草的中藥／喉糖／養生茶、任何外源性類固醇。這是唯一的根本治療。
加上 MR 拮抗劑：spironolactone 或 eplerenone —— 直接對抗「皮質醇佔用 MR」這個機轉，同時降壓、升鉀。 或用 amiloride 阻斷 ENaC（在腎功能不佳的長者需密切監測血鉀）。 K⁺ 2.1＋BP 190/100＋75 歲靜脈補鉀守 周邊 ≤10、中央 ≤20 mmol/hr，濃度 ≤40 mEq/L，連續 ECG＋q1–2h 驗血鉀／血鎂，並監測腎功能與血壓。
補鉀與補鎂：單靠補鉀效率極差（本例 30 顆／天只升 0.6），一定要同時處理機轉；並檢查血鎂。
血壓管理：本例的高血壓有可矯正原因，停甘草加 MR 拮抗劑後往往可大幅減藥。
監測：血鉀（每 2–3 天，直到穩定）、血壓、腎功能、血鎂；停用後 2–4 週複驗 PRA 與 Aldosterone 確認回復。
長期追蹤：尿鈣與腎超音波（本例 $U_{Ca}/U_{Cr}$ 0.27 偏高）、骨密度。

教學要點（Take-home points）

「24 小時尿鉀落在參考範圍」是這一題最大的陷阱。 在血鉀 2.1 時，應期待腎臟降低排鉀；46.2 mmol/day 仍要結合收集完整度、補鉀／輸液與採樣時序判斷是否不恰當地高。 參考範圍是給一般族群的，不能取代病人當下的生理情境。
教授偏好單次尿 $U_K/U_{Cr}$ 與 TTKG，理由包括： 24 小時尿收集不全、被補鉀與輸液污染、掩蓋時序、且對鉀移入細胞型疾病無用。本例已補鉀 3 天，24 小時尿更不可信。
「補鉀補不起來」是一個診斷線索，不是「劑量不夠」。
低血鉀 + 高血壓 = Fast Na⁺ (MES)，接著用 PRA / Aldosterone / Cortisol 三個荷爾蒙一路切到底。
腎素低、醛固酮低、皮質醇正常 → 甘草、Liddle、AME、DOC。 年齡是關鍵鑑別：老人首發，先想甘草與 DOC；年輕人先想 Liddle 與先天性 AME。
難治型高血壓合併低血鉀，一定要問「最近有沒有開始吃什麼」。 甘草在中藥複方裡幾乎無所不在，病人不會主動提。