案例 Na-01：六個病人血鈉都是 120 — 滲透壓間隙與有效滲透壓 Osmolal Gap

本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

同一個晚上，值班醫師手上有六張報告，血鈉都是 120 mmol/L。 六位病人的臨床背景各異：有慢性腎衰竭、有高三酸甘油酯血症、有糖尿病酮酸血症後期、 有剛做完神經外科手術正在用 mannitol 的、有尿毒症、也有一位飲酒者。

住院醫師問：「120 是不是都要打 3% saline？」

教授的回答是一個反問：「你怎麼知道這六個人的細胞是腫的？」 血鈉是一個「濃度」，它不等於 tonicity。要回答這個問題，必須把四個數字並排寫出來。

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檢驗數據表

計算滲透壓（calculated osmolality）：

$P_{osm(calc)} = 2 \times P[\mathrm{Na^+}] + \frac{\text{Glucose}}{18} + \frac{\text{BUN}}{2.8}$

有效滲透壓（effective osmolality, tonicity）不計 urea（urea 可自由通過細胞膜）：

$P_{osm(eff)} = 2 \times P[\mathrm{Na^+}] + \frac{\text{Glucose}}{18}$

欄位	1	2	3	4	5	6
P[Na⁺] (mmol/L)	120	120	120	120	120	120
Glucose (mg/dL)	100	100	1350	100	100	100
BUN (mg/dL)	15	15	15	15	125	15
Calculated Osm (mOsm/kg)	250	250	320	250	290	250
Measured Osm (mOsm/kg)	250	290	320	325	290	290
Osmolal gap	0	40	0	75	0	40
Effective Osm（推定）*	245	285	315	320	245	245
腦細胞狀態	腫 ↑	–	縮／可變 ↑↓	縮 ↓	腫 ↑	腫 ↑

（第 6 欄病人的血中 ethanol 為 184 mg/dL。）

* Effective Osm（推定）：表中 285、320 為以 Measured osm 扣掉 ineffective osmole（urea、ethanol）後的推定真值。公式 $2\mathrm{Na}+ \mathrm{Glu}/18$ 僅在無未測溶質時成立；有未測 effective osmole（mannitol）或量測假象（假性低血鈉）時，不能直接以該公式取代推定。

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逐步推理

Step 1 — 先分清楚三個「滲透壓」名詞

• Calculated osm：由你已知的溶質算出來的。
• Measured osm：冰點下降法實際量到的。
• Osmolal gap = measured − calculated：代表有你沒算到的溶質。
• Effective osm（tonicity）：只有不能自由通過細胞膜的溶質才算數。 Na⁺、glucose（在缺乏胰島素時）、mannitol 是 effective osmole； urea 與 ethanol 是 ineffective osmole。

決定細胞腫不腫的是 effective osm，不是 measured osm，更不是 P[Na⁺]。

Step 2 — 逐欄判讀

第 1 欄：calc = meas = 250，osm gap 0，effective osm 245。 → 真性低血鈉（true hyponatremia）。細胞在腫，有腦水腫（BCS）風險。

第 2 欄：calc 250、meas 290 → osm gap 40，但 effective osm 高達 285。 → 假性低血鈉（pseudohyponatremia）。 高三酸甘油酯或高球蛋白佔據了血漿的「非水相」，火焰光度／間接式離子選擇電極法 量到的 Na⁺ 濃度被稀釋成假低。細胞完全不腫，不需要也不可以矯正。 處置是換用**直接式 ISE（未稀釋全血）**重測，並治療高血脂／高蛋白本身。

第 3 欄：glucose 1350 mg/dL，calc = meas = 320，osm gap 0，effective osm 315。 → 高血糖性低血鈉（translocational hyponatremia）。 葡萄糖把水從 ICF 拉到 ECF，血鈉被稀釋。這位病人的細胞其實是縮的。 血糖每升高 100 mg/dL，血鈉約下降 1.6–2.4 mmol/L。 不要讓「治糖不治鈉」取代監測：高血糖治療可能使實測血鈉上升；應同步追蹤有效滲透壓、實測／校正血鈉、容量狀態與輸液反應。是否需要高張食鹽水要依症狀、病因與院內流程判斷，不能由口訣決定。

第 4 欄：glucose 正常、BUN 正常，卻有 osm gap 75、effective osm 320。 → Mannitol 型（或其他外源性 effective osmole）。 Mannitol 留在 ECF、不進細胞，效果與高血糖相同：細胞是縮的。

第 5 欄：BUN 125 mg/dL。calc = meas = 290，osm gap = 0， 但 effective osm 只有 245。 → 這是本表最容易被誤判的一欄：measured osm 正常（290）不代表沒有低張。 Urea 平均分布於 TBW，是 ineffective osmole，只拉高 measured osm 卻不改變 tonicity。 這是不折不扣的真性低血鈉，細胞還是腫的。

第 6 欄：與第 2 欄一樣 osm gap = 40，但 effective osm（推定）只有 245。 血中 ethanol 184 mg/dL：$184 / 4.6 \approx 40$ mOsm/kg， 這個 gap 完全由 ethanol 解釋，而 ethanol 是 ineffective osmole。 $290 - 40 - 5.4 \approx 245$（另扣 BUN 15 即 urea 約 5.4 mOsm/kg）→ 仍是真性低血鈉。

Step 3 — 教授要打破的兩個錯誤直覺

錯誤直覺	反例
「osm gap 大 = pseudohyponatremia」	第 6 欄 gap 40 卻是真性低血鈉
「measured osm 正常 = 不是低張」	第 5 欄 meas 290、gap 0，卻是真性低血鈉

正確問法不是「有沒有 gap」，而是「這個 gap 是 effective 還是 ineffective osmole 造成的」。

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診斷與鑑別

欄	診斷	細胞	該不該升血鈉
1	真性低張性低血鈉	腫	要，依急慢性決定速度
2	假性低血鈉（高脂／高蛋白）	正常	不可
3	高血糖性（translocational）低血鈉	縮	不可，治高血糖
4	Mannitol／外源性 effective osmole	縮	不可，停 mannitol、促排
5	尿毒症併真性低血鈉（urea 掩蓋）	腫	要
6	飲酒者的真性低血鈉（ethanol 造成 gap）	腫	要，且屬 ODS 高風險族群

常見誤判

• 把第 5 欄當成「不是真的低血鈉」而不處理 → 錯過腦水腫。
• 把第 6 欄當成 pseudohyponatremia → 錯過酒精族群這個 ODS 極高風險群。
• 把第 3、4 欄當真性低血鈉打 3% saline → 把已經縮小的細胞再脫水。

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處置與監測

1. 先分類，再談速度。 只有第 1、5、6 欄需要考慮升血鈉。
2. 第 1、5、6 欄的矯正速率：
   • 慢性（> 48 小時或病程不明）：依 ODS 風險、症狀與當地 protocol 設定每日目標與上限；8 mmol/L/日與高風險 4–6 mmol/L/日只能作保守教學參考。
   • 急性且有抽搐／昏迷：依急症 protocol 給 3% saline 初期 bolus，以症狀改善為短期目標；症狀改善後停止並重新計算當日總矯正量。
3. 第 6 欄（酒精）特別注意：酒精＋營養不良＋常合併低血鉀與低血鎂 → ODS 風險極高，起始就該用 4–6 mmol/L/day 的保守目標， 是否預防性使用 DDAVP 要由 ICU／腎臟科依尿量、病因與當地 protocol 評估。 內文保留：酒精族群矯正容錯空間最小，須密集監測並預備剎車。
4. 第 3 欄（嚴重高血糖）與第 4 欄（mannitol 蓄積）禁止以高張鹽水升鈉： 此時細胞已縮／高張，給高張鹽水為反向操作；應治高血糖／停 mannitol 並促排，是否用高張鹽水僅依急症症狀與專科流程另判。
5. 第 2 欄：通知檢驗室以直接式 ISE 複驗；不下任何鈉的醫囑。
6. 第 3 欄：胰島素＋等張補液，同時預期血鈉會隨血糖下降而自然上升， 要把這段自發上升算進當日的矯正幅度。
7. 第 4 欄：停 mannitol，評估腎功能與排除滲透性腎病變。

監測：需要矯正者，起初每 2–4 小時追一次血鈉； 同時追血鉀（補鉀本身會升血鈉）、尿量與尿滲透壓 （尿量突然暴增、Uosm 掉到 100 mOsm/kg 以下 = ADH 關掉了，血鈉即將失速）。

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教學要點（Take-home points）

1. 血鈉是濃度，不是張力。 一定要問「有效滲透壓是多少」。
2. 四個數字必須一起寫：calculated osm、measured osm、osm gap、effective osm。
3. Urea 與 ethanol 是 ineffective osmole：它們讓 measured osm 好看，卻救不了腫脹的腦細胞。
4. Osm gap 大 ≠ 假性低血鈉；osm gap = 0 ≠ 不是低張。
5. 高血糖與 mannitol 造成的低血鈉，細胞是縮的——這時給高張鹽水是反向操作。
6. 分類做完才輪到「多快矯正」。分類錯了，速度再對也是錯的。

延伸閱讀

• 林教授的血鈉異常系統性鑑別
• 低血鈉 Hyponatremia