林案例 Na-01：六個病人血鈉都是 120 — 滲透壓間隙與有效滲透壓 Osmolal Gap
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本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。
臨床情境
同一個晚上，值班醫師手上有六張報告，血鈉都是 120 mmol/L。 六位病人的臨床背景各異：有慢性腎衰竭、有高三酸甘油酯血症、有糖尿病酮酸血症後期、 有剛做完神經外科手術正在用 mannitol 的、有尿毒症、也有一位飲酒者。
住院醫師問：「120 是不是都要打 3% saline？」
教授的回答是一個反問：「你怎麼知道這六個人的細胞是腫的？」 血鈉是一個「濃度」，它不等於 tonicity。要回答這個問題，必須把四個數字並排寫出來。
檢驗數據表
計算滲透壓（calculated osmolality）：
有效滲透壓（effective osmolality, tonicity）不計 urea（urea 可自由通過細胞膜）：
| 欄位 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| P[Na⁺] (mmol/L) | 120 | 120 | 120 | 120 | 120 | 120 |
| Glucose (mg/dL) | 100 | 100 | 1350 | 100 | 100 | 100 |
| BUN (mg/dL) | 15 | 15 | 15 | 15 | 125 | 15 |
| Calculated Osm (mOsm/kg) | 250 | 250 | 320 | 250 | 290 | 250 |
| Measured Osm (mOsm/kg) | 250 | 290 | 320 | 325 | 290 | 290 |
| Osmolal gap | 0 | 40 | 0 | 75 | 0 | 40 |
| Effective Osm | 245 | 285 | 315 | 320 | 245 | 245 |
| 腦細胞狀態 | 腫 ↑ | – | 縮／可變 ↑↓ | 縮 ↓ | 腫 ↑ | 腫 ↑ |
（第 6 欄病人的血中 ethanol 為 184 mg/dL。）
逐步推理
Step 1 — 先分清楚三個「滲透壓」名詞
- Calculated osm：由你已知的溶質算出來的。
- Measured osm：冰點下降法實際量到的。
- Osmolal gap = measured − calculated：代表有你沒算到的溶質。
- Effective osm（tonicity）：只有不能自由通過細胞膜的溶質才算數。 Na⁺、glucose（在缺乏胰島素時）、mannitol 是 effective osmole； urea 與 ethanol 是 ineffective osmole。
決定細胞腫不腫的是 effective osm，不是 measured osm，更不是 P[Na⁺]。
Step 2 — 逐欄判讀
第 1 欄：calc = meas = 250，osm gap 0，effective osm 245。 → 真性低血鈉（true hyponatremia）。細胞在腫，有腦水腫（BCS）風險。
第 2 欄：calc 250、meas 290 → osm gap 40，但 effective osm 高達 285。 → 假性低血鈉（pseudohyponatremia）。 高三酸甘油酯或高球蛋白佔據了血漿的「非水相」，火焰光度／間接式離子選擇電極法 量到的 Na⁺ 濃度被稀釋成假低。細胞完全不腫，不需要也不可以矯正。 處置是換用**直接式 ISE（未稀釋全血）**重測，並治療高血脂／高蛋白本身。
第 3 欄：glucose 1350 mg/dL，calc = meas = 320，osm gap 0，effective osm 315。 → 高血糖性低血鈉（translocational hyponatremia）。 葡萄糖把水從 ICF 拉到 ECF，血鈉被稀釋。這位病人的細胞其實是縮的。 血糖每升高 100 mg/dL，血鈉約下降 1.6–2.4 mmol/L。 治糖不治鈉：給胰島素與補液，血鈉會自己回來；若此時再給高張食鹽水就是災難。
第 4 欄：glucose 正常、BUN 正常，卻有 osm gap 75、effective osm 320。 → Mannitol 型（或其他外源性 effective osmole）。 Mannitol 留在 ECF、不進細胞，效果與高血糖相同：細胞是縮的。
第 5 欄：BUN 125 mg/dL。calc = meas = 290，osm gap = 0， 但 effective osm 只有 245。 → 這是本表最容易被誤判的一欄：measured osm 正常（290）不代表沒有低張。 Urea 平均分布於 TBW，是 ineffective osmole，只拉高 measured osm 卻不改變 tonicity。 這是不折不扣的真性低血鈉，細胞還是腫的。
第 6 欄：與第 2 欄一樣 osm gap = 40，但 effective osm 只有 245。 血中 ethanol 184 mg/dL： mOsm/kg， 這個 gap 完全由 ethanol 解釋，而 ethanol 是 ineffective osmole。 → 仍是真性低血鈉。
Step 3 — 教授要打破的兩個錯誤直覺
| 錯誤直覺 | 反例 |
|---|---|
| 「osm gap 大 = pseudohyponatremia」 | 第 6 欄 gap 40 卻是真性低血鈉 |
| 「measured osm 正常 = 不是低張」 | 第 5 欄 meas 290、gap 0，卻是真性低血鈉 |
正確問法不是「有沒有 gap」，而是「這個 gap 是 effective 還是 ineffective osmole 造成的」。
診斷與鑑別
| 欄 | 診斷 | 細胞 | 該不該升血鈉 |
|---|---|---|---|
| 1 | 真性低張性低血鈉 | 腫 | 要，依急慢性決定速度 |
| 2 | 假性低血鈉（高脂／高蛋白） | 正常 | 不可 |
| 3 | 高血糖性（translocational）低血鈉 | 縮 | 不可，治高血糖 |
| 4 | Mannitol／外源性 effective osmole | 縮 | 不可，停 mannitol、促排 |
| 5 | 尿毒症併真性低血鈉（urea 掩蓋） | 腫 | 要 |
| 6 | 飲酒者的真性低血鈉（ethanol 造成 gap） | 腫 | 要，且屬 ODS 高風險族群 |
常見誤判
- 把第 5 欄當成「不是真的低血鈉」而不處理 → 錯過腦水腫。
- 把第 6 欄當成 pseudohyponatremia → 錯過酒精族群這個 ODS 極高風險群。
- 把第 3、4 欄當真性低血鈉打 3% saline → 把已經縮小的細胞再脫水。
處置與監測
- 先分類，再談速度。 只有第 1、5、6 欄需要考慮升血鈉。
- 第 1、5、6 欄的矯正速率：
- 慢性（> 48 小時或病程不明）：每日上升 < 8 mmol/L； 高 ODS 風險者目標壓到 4–6 mmol/L/day。
- 急性且有抽搐／昏迷：3% saline 快速初期矯正，2–3 小時內只升 < 5 mmol/L， 症狀緩解即停；當日總幅度仍守 8 mmol/L。
- 第 6 欄（酒精）特別注意：酒精＋營養不良＋常合併低血鉀與低血鎂 → ODS 風險最高，起始就該用 4–6 mmol/L/day 的保守目標， 並考慮預防性合併 dDAVP 以「鎖住」矯正速度。
- 第 2 欄：通知檢驗室以直接式 ISE 複驗；不下任何鈉的醫囑。
- 第 3 欄：胰島素＋等張補液，同時預期血鈉會隨血糖下降而自然上升， 要把這段自發上升算進當日的矯正幅度。
- 第 4 欄：停 mannitol，評估腎功能與排除滲透性腎病變。
監測：需要矯正者，起初每 2–4 小時追一次血鈉； 同時追血鉀（補鉀本身會升血鈉）、尿量與尿滲透壓 （尿量突然暴增、Uosm 掉到 100 mOsm/kg 以下 = ADH 關掉了，血鈉即將失速）。
教學要點（Take-home points）
- 血鈉是濃度，不是張力。 一定要問「有效滲透壓是多少」。
- 四個數字必須一起寫：calculated osm、measured osm、osm gap、effective osm。
- Urea 與 ethanol 是 ineffective osmole：它們讓 measured osm 好看，卻救不了腫脹的腦細胞。
- Osm gap 大 ≠ 假性低血鈉；osm gap = 0 ≠ 不是低張。
- 高血糖與 mannitol 造成的低血鈉，細胞是縮的——這時給高張鹽水是反向操作。
- 分類做完才輪到「多快矯正」。分類錯了，速度再對也是錯的。