林案例 AB-2：腹脹、意識混亂與走不穩 — 驗不到乳酸的高 AG 酸中毒（D-lactic acidosis）

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本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

68 歲男性，因意識混亂與行走困難 1–2 天由家屬送醫。

主訴：數週來腹脹、腹部不適；近 1–2 天開始口齒不清、走路不穩、行為失序，家屬形容「像喝醉了一樣」，但完全沒有喝酒。
病史：10 年前因胃潰瘍穿孔併腸道疾病接受多次手術，腸道大量切除後長期腹瀉與吸收不良；慢性腎臟病第三期。
用藥：長期服用治腹脹的成藥。
體檢：神智混亂但可喚醒，構音障礙，眼球震顫，步態不穩（ataxia），無局部神經學缺損；腹部膨隆、腸鳴音增強。

床邊線索：「短腸／吸收不良＋發作性腦病＋代謝性酸中毒」這三件事湊在一起，教授只准你想一個診斷。

檢驗數據

血液	數值
Na⁺ (mmol/L)	134
K⁺ (mmol/L)	3.6
Cl⁻ (mmol/L)	96
BUN (mg/dL)	50
Cr (mg/dL)	3.2
pH	7.11
pCO₂ (mmHg)	21.1
HCO₃⁻ (mmol/L)	6.7
Anion gap	≈ 31
L-lactate (mmol/L)	1.7（正常）
β-hydroxybutyrate	陰性
Salicylate	陰性
Osmolality (mOsm/kg H₂O)	308
Methanol / Ethylene glycol / Ethanol	全部陰性

逐步推理

Step 1 — 三步驟酸鹼判讀

pH 7.11 → 酸血症。
HCO₃⁻ 6.7、pCO₂ 21.1 → 原發是代謝性酸中毒。 Winter’s：預期 $pCO_2 = 1.5 \times 6.7 + 8 = 18 \pm 2$ mmHg；實際 21.1 → 呼吸代償略嫌不足，可能併輕度呼吸性酸中毒（腦病導致換氣受抑）。
AG： $134 - 96 - 6.7 = \mathbf{31.3}$ → 顯著高 AG 代謝性酸中毒。

$\Delta$ AG / $\Delta$ HCO₃⁻ $= (31.3 - 12) / (24 - 6.7) = 19.3 / 17.3 \approx 1.1$ → 單純的高 AG 代謝性酸中毒，沒有隱藏的第二種酸鹼障礙。

Step 2 — 把高 AG 的常見兇手逐一劃掉

教授的清單（MUDPILES 的臨床版）：

兇手	本例	判定
L-lactate（休克、缺氧、metformin）	1.7 mmol/L（正常）	✗
Ketone（DKA、AKA、SKA）	β-OHB 陰性	✗
Uremia	Cr 3.2、CKD III	有貢獻，但不足以造成 AG 31
Methanol / Ethylene glycol	陰性，且滲透壓間隙不大	✗
Salicylate	陰性	✗

滲透壓間隙： $\text{計算 osm} = 2 \times 134 + \frac{50}{2.8} + \frac{\text{glucose}}{18} \approx 268 + 17.9 + 5 \approx 291$ $\text{Osm gap} = 308 - 291 \approx 17\ \text{mOsm/kg}$ 略高但遠不到 alcohol 中毒的等級（那通常 > 40–50），與 CKD 的滯留溶質相符。

重點：所有的「常規」檢驗都正常，但病人明明在嚴重酸中毒。這代表有一個酸，你的實驗室量不到。

Step 3 — 為什麼 L-lactate 正常卻可能是「乳酸」？

臨床上的 lactate 檢驗使用 L-lactate dehydrogenase，只認 L 型光學異構物 —— D-lactate 完全測不到。

而 D-lactate 由腸道細菌產生，人體幾乎不合成它：

正常血 D-lactate 濃度只有 11–70 nmol/L（極低）。
半衰期約 21 分鐘；輸入的 D-lactate 有 2–25% 由尿排出。
L-lactate : D-lactate 的代謝速率比約 5 : 1 （L 型由 LDH 代謝；D 型必須靠 D-2(α)-hydroxy acid dehydrogenase）。
腎臟處理不同：L-lactate 再吸收 > 70%；D-lactate < 50% （經近曲小管的 OAT／URAT）→ 尿量增加會進一步減少再吸收 → 容積不足時 D-lactic acidosis 更嚴重。

Step 4 — 為什麼會有腦病？

D-lactate 本身可能具神經毒性；
腦組織缺乏 D-2-HAD，無法把它代謝掉；
同時堆積的其他細菌代謝產物也有貢獻。

臨床畫面因此是發作性、與進食（尤其碳水化合物）有關的混亂、口齒不清、步態不穩、眼球震顫 —— 完全符合本例。

Step 5 — 病生理鏈條

大量小腸切除 → 未吸收的碳水化合物直送大腸
      ↓
大腸菌相被改變（gram 陽性厭氧菌為主）
      ↓
Lactobacillus / Streptococcus bovis / Eubacterium / Bifidobacterium
發酵產生大量 D-lactate
      ↓
經 MCT-1（質子依賴型單羧酸轉運體）由腸上皮吸收入血
      ↓
人體代謝 D-lactate 的酵素（D-2-HAD）能力有限，腎功能又差
      ↓
D-lactate 堆積 → 高 AG 代謝性酸中毒 ＋ 腦病

診斷與鑑別

診斷：短腸症候群相關之 D-lactic acidosis，併急性腦病與慢性腎臟病第三期。

診斷要件（Lancet 2001，教授引用）

短腸症候群或其他吸收不良，且大腸仍在
急性腦病症狀：混亂、口齒不清、步態不穩、失序行為、nystagmus
代謝性酸中毒併 AG 正常至升高，且 L-lactate 正常
血 D-lactate > 3 mmol/L（需特別指定 D-lactate 檢驗）
大腸菌相異常，以 gram 陽性厭氧菌為主

D-lactic acidosis 的三大成因

腸道菌相異常 —— 空腸迴腸繞道手術、短腸症候群、碳水化合物或中鏈三酸甘油酯攝取相關的腹瀉、抗生素改變菌相
Racemic propylene glycol 的直接代謝（見 propylene glycol 案例）
Methylglyoxal 代謝異常 —— methylglyoxal ↑、glyoxalase I/II 活性 ↑、 D-2-HAD 活性 ↓

為什麼不是其他診斷

診斷	排除理由
L-lactic acidosis（休克／缺氧）	L-lactate 1.7 正常，血壓穩定
尿毒症酸中毒	Cr 3.2 的 CKD III 通常造成輕度酸中毒與 AG 略升，無法解釋 AG 31、HCO₃⁻ 6.7
Methanol / Ethylene glycol	藥物濃度陰性，滲透壓間隙僅 ≈ 17
Propylene glycol	無靜脈鎮靜劑使用史；osm gap 不高（PG 中毒的特徵是 double gap）
Pyroglutamic acidemia	無 acetaminophen／flucloxacillin 長期使用史（但值得一併考慮，見另案）
酮酸中毒	β-OHB 陰性

處置與監測

急性期

停止腸道內碳水化合物負荷（暫時禁食或改低碳水／低單醣配方）。
靜脈輸液矯正容積不足 —— 容積回補可增加 D-lactate 的腎臟排泄。這是少數「補水就會改善酸中毒」的情況。
NaHCO₃ 在 pH 7.11、HCO₃⁻ 6.7 時可短期使用以爭取時間，但不是治本；注意鈉負荷與腎功能。
口服不吸收抗生素（如 metronidazole、vancomycin、neomycin）以抑制產酸菌叢。
嚴重腎衰竭併難治性酸中毒時可考慮血液透析（同時清除 D-lactate）。
補充 thiamine 等維生素（吸收不良族群普遍缺乏，且 thiamine 缺乏本身會造成乳酸酸中毒）。

長期

營養師介入：低碳水化合物、少量多餐，避免短鏈／中鏈碳水的大量負荷。
益生菌的角色仍有爭議 —— 部分菌株（Lactobacillus）本身就是產 D-lactate 的元凶，選用時要挑「不產 D-lactate」的菌株。
定期監測血 HCO₃⁻、AG、腎功能；復發時第一時間送 D-lactate 定量。

監測醫囑

急性期每 4–6 小時追 ABG／電解質，直到 HCO₃⁻ 回升。
神經學評估（意識、步態、眼球震顫）作為療效指標。
若確診，出院時務必在病歷與病人卡片註明「D-lactic acidosis」，避免下次再被當成不明原因酸中毒或中風。

教學要點（Take-home points）

高 AG 酸中毒卻「所有毒物都陰性」時，要問：是不是實驗室量不到那個酸？ 臨床 lactate 只測 L 型；D-lactate 必須另外指定。
短腸／吸收不良＋發作性腦病＋高 AG 酸中毒 = D-lactic acidosis，直到證明不是。
滲透壓間隙是分岔點：
- 高 AG ＋高 osm gap → methanol、ethylene glycol、propylene glycol
- 高 AG ＋正常 osm gap → D-lactate、5-oxoproline、酮體、水楊酸
容積狀態會改變病情：D-lactate 的腎小管再吸收 < 50%，容積不足時再吸收增加、排泄減少 → 酸中毒惡化。所以補水就是治療。
人體對 D 型與 L 型的處理速度差 5 倍，這個「立體化學」細節直接決定臨床表現。
NaHCO₃ 只是爭取時間，真正的治療是切斷酸的來源（禁碳水、抗生素、清除毒物）。