酸鹼判讀系統三步驟 Three-Step Acid-Base Diagnosis

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臨床判讀金律：
正常 pH (7.35–7.45) 不代表酸鹼完全正常！ 它可能是多重嚴重酸鹼失衡互相抵銷的結果。按照系統化步驟一步步拆解，任何複雜的混合型障礙都無所遁形。

酸鹼判讀三步驟流程：分型、代償公式、AG 與 Delta Gap — 圖 1．三步驟判讀流程：Step 1 分型 → Step 2 代償公式 → Step 3 AG／Delta Gap（原創圖）。

系統化五步驟判讀流程 (5-Step Algorithm)

[步驟 1: 檢查 pH] ──► < 7.35 (酸血症) vs > 7.45 (鹼血症) vs 7.35-7.45 (正常 / 混合)
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[步驟 2: 找主導障礙] ──► 比較 PaCO2 (呼吸性) 與 HCO3- (代謝性) 哪一個方向與 pH 一致
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[步驟 3: 計算預期代償 (Compensation)] ──► 套用代償算式，判斷是「代償」還是「合併第二種主導障礙」
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[步驟 4: 計算 Anion Gap (與 Albumin 校正)] ──► AG 高於實驗室／albumin 校正參考值，支持高 AG 代謝性酸中毒（不論 pH 為何）
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[步驟 5: 計算 Delta-Delta 比值 (ΔAG / ΔHCO3-)] ──► 揭露隱藏的第三種障礙 (NAGMA 或 Metabolic Alkalosis)

Halperin 觀點（ch2）：AG 白蛋白校正與 Delta 比值的陷阱

Step 4 的 AG 一定要做白蛋白校正（Albumin 是最大未測定陰離子），低白蛋白血症會把高 AG 藏起來；Step 5 的 ΔAG/ΔHCO₃⁻ 比值在 $\text{HCO}_3^-$ 接近 24 時無意義，應改看 ΔAG 本身與臨床情境。AG 參考值取決於實驗室與分析儀，不要死記單一數字。

預期代償公式總覽 (Compensation Formulas)

主要障礙	預期代償反應公式	代償所需時間	生理代償極限
代謝性酸中毒	Winter’s 公式： $\text{Expected } P_{\text{CO}_2} = 1.5 \times [\text{HCO}_3^-] + 8 \pm 2$	12–24 小時	$P_{\text{CO}_2}$ 最低可降至 10–12 mmHg
代謝性鹼中毒	$\text{Expected } P_{\text{CO}_2} = 40 + 0.7 \times ([\text{HCO}_3^-] - 24) \pm 2$	24–36 小時	$P_{\text{CO}_2}$ 通常不超過 55–60 mmHg（受缺氧驅動限制）； $> 60$ 應懷疑合併呼吸性酸中毒
急性呼吸性酸中毒	$\text{HCO}_3^-$ 每上升 $10\text{ mmHg } P_{\text{CO}_2}$ 增加 1 mEq/L	數分鐘	$\text{HCO}_3^-$ 最高約 30 mEq/L
慢性呼吸性酸中毒	$\text{HCO}_3^-$ 每上升 $10\text{ mmHg } P_{\text{CO}_2}$ 增加 3.5–4 mEq/L	3–5 天	$\text{HCO}_3^-$ 最高約 45 mEq/L
急性呼吸性鹼中毒	$\text{HCO}_3^-$ 每下降 $10\text{ mmHg } P_{\text{CO}_2}$ 減少 2 mEq/L	數分鐘	$\text{HCO}_3^-$ 最低約 18 mEq/L
慢性呼吸性鹼中毒	$\text{HCO}_3^-$ 每下降 $10\text{ mmHg } P_{\text{CO}_2}$ 減少 4–5 mEq/L	3–5 天	$\text{HCO}_3^-$ 最低約 12–15 mEq/L

經典混合型失衡實戰演練 (Rose Cases)

案例 1：水楊酸中毒 (Salicylate Overdose)

數據： $pH = 7.40$ , $P_{\text{CO}_2} = 20\text{ mmHg}$ , $[\text{HCO}_3^-] = 12\text{ mEq/L}$ , $\text{AG} = 22$ 。
分析：
1. $pH$ 正常中位數。
2. $\text{AG} = 22 > 12$ ──► 存在高 AG 代謝性酸中毒。
3. 套用 Winter’s 公式： $\text{Expected } P_{\text{CO}_2} = 1.5(12) + 8 = 26\text{ mmHg}$ 。
4. 實測 $P_{\text{CO}_2} = 20 < 26$ ──► 併發獨立的原發性呼吸性鹼中毒。
結論：水楊酸直接刺激中樞過度換氣（呼吸鹼）＋抑制粒線體解偶聯產生有機酸（高 AG 代酸）。

案例 2：嚴重嘔吐＋敗血性休克

數據： $pH = 7.40$ , $P_{\text{CO}_2} = 40\text{ mmHg}$ , $[\text{HCO}_3^-] = 24\text{ mEq/L}$ , $\text{AG} = 26$ , $\text{Alb} = 4.0$ 。
分析：
1. ABG 看似完全正常！
2. $\text{AG} = 26$ ──► 存在重度高 AG 代謝性酸中毒 ( $\Delta\text{AG} = 14$ )。
3. 此例 $24 - \text{HCO}_3^- = 0$ ，delta ratio 未定義，不能寫成 $\infty$ 。直接看 $\Delta$ AG = 14、目前 HCO₃⁻、嘔吐病史與完整代償關係，才可提出併存代謝性鹼中毒的假設。
結論：嘔吐（代謝鹼）與休克乳酸酸中毒（高 AG 代酸）強度剛好抵銷，此時唯有看 Anion Gap 才能挽救病人生命。

來源 Sources

Richard A. Preston. Acid-Base, Fluids, and Electrolytes Made Ridiculously Simple, ch.9, pp.130-149, 2017 — MedMaster, Inc.
Burton David Rose, Theodore W. Post. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, ch.17, pp.535–550, 2001 — McGraw-Hill Education
Burton David Rose, Theodore W. Post. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, ch.21, pp.673–681, 2001 — McGraw-Hill Education
Kamel S. Kamel, Mitchell L. Halperin. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Physiology: A Problem-Based Approach, ch.2, pp.33-52, 2017 — Elsevier

最後內容審閱：2026-09-04

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