三步驟酸鹼判讀 Three-Step Diagnosis
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一句話：判讀酸鹼要像判讀心電圖一樣有固定順序。每次照三步驟走，就能揪出會互相「遮蔽」的混合型異常——那些單看數字最容易漏診的危險組合。從哪個異常起手都行，答案一樣。
為什麼要系統化
混合型異常 = 兩種以上獨立的酸鹼異常同時存在。它們可能互相抵銷（pH 看似正常）或一個蓋過另一個。不照步驟，危險的異常會整個被漏掉。
Step 1 — 找出最明顯的原發異常
| 原發異常 | pH | PCO₂ | [HCO₃⁻] |
|---|---|---|---|
| 代謝性酸中毒 | ↓ | ↓ 續發 | ↓ 原發 |
| 代謝性鹼中毒 | ↑ | ↑ 續發 | ↑ 原發 |
| 呼吸性酸中毒 | ↓ | ↑ 原發 | ↑ 續發 |
| 呼吸性鹼中毒 | ↑ | ↓ 原發 | ↓ 續發 |
- pH < 7.35 → 代酸（[HCO₃⁻]↓）或呼酸（PCO₂↑）；pH > 7.45 → 代鹼（[HCO₃⁻]↑）或呼鹼（PCO₂↓）。
- pH 正常但 PCO₂／[HCO₃⁻] 異常 → 挑最異常者起手。
Step 2 — 套代償公式（不符 = 有第二個異常）
代謝性異常問「PCO₂ 該多少?」；呼吸性異常問「[HCO₃⁻] 該多少?」
代酸： PCO₂ = 1.5 × [HCO₃⁻] + 8 (±2)
代鹼： PCO₂ = 40 + 0.7 × ([HCO₃⁻] − 24) (±5，上限 ~55)
呼酸： [HCO₃⁻] 每 PCO₂↑10 → ↑1(急) / ↑3.5(慢)
呼鹼： [HCO₃⁻] 每 PCO₂↓10 → ↓2(急) / ↓5(慢)- 實測偏離預測 → 併存相反系統（呼吸/代謝）異常。
- 「肺調 PCO₂ 快、腎調 [HCO₃⁻] 慢」→ 呼吸性才分急/慢性（腎完全代償需 24–48 小時）。
Step 3 — 算陰離子間隙 (Anion Gap)
AG = [Na⁺] − ([Cl⁻] + [HCO₃⁻]) 正常 ≈ 6 (2–10)
低白蛋白校正 = AG + 2.5 × (4.5 − 白蛋白 g/dL)- AG > 15 → 很可能高 AG 代酸；AG > 25 → 幾乎確定（不論 pH、[HCO₃⁻]）。
- 低白蛋白會壓低 AG、藏住 AG 酸中毒，故需校正。
Delta gap — 揪出隱藏異常
診斷出乳酸／酮酸酸中毒時，比較「AG 上升量」與「[HCO₃⁻] 下降量」：
- 乳酸酸中毒 ΔAG / Δ[HCO₃⁻] ≈ 1.5；酮酸中毒 ≈ 1.0。
- 實測 [HCO₃⁻] 高於預測 → 藏有代謝性鹼中毒；低於預測 → 藏有正常 AG 代謝性酸中毒。
判讀口訣
- pH 正常 + PCO₂ 與 [HCO₃⁻] 都嚴重異常 = 一定是混合型（唯一能靠代償把 pH 拉回正常的單一異常只有慢性呼吸性鹼中毒）。
- 兩異常同方向推 pH → pH 嚴重異常；互相抵銷 → pH 接近正常。
- 此法一個病人最多找到 3 個獨立異常。
- 代謝性酸中毒中 PCO₂ 上升 = 呼吸「累了」，是 pH 急墜的危險徵象。
- 驗算可用 Henderson-Hasselbalch：
pH = 6.1 + log([HCO₃⁻] / (0.03 × PCO₂))。
來源 Sources
- Richard A. Preston. Acid-Base, Fluids, and Electrolytes Made Ridiculously Simple , ch.9 , pp.130-149 — MedMaster, Inc.