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案例 Ca-17：從嬰兒期低血鈣到 O 型腿的男孩 — 掉光的頭髮就是診斷
來源：林石化 教授改寫教學案例#hypocalcemia#rickets#vitamin-D#secondary-hyperparathyroidism
林石化 教授。臨床授課／病例討論（2009–2020）。
本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。
臨床情境
9 歲男孩，自嬰兒期即有低血鈣，4 歲時開始出現 O 型腿（弓形腿）。
- 出生史：足月、生產過程順利
- 用藥：自嬰兒期起即持續使用活性維生素 D（0.5 µg 每日 4 次）、 碳酸鈣（2 顆每日 4 次）與中性磷酸鹽
- 過去病史：數次細菌性肺炎
- 家族史：姊姊同樣有低血鈣與低血磷
- 理學檢查：禿髮（alopecia）、弓形腿／膝內翻（genu varum）
- 腎臟超音波：無腎鈣化，無其他異常
兩個線索被刻意寫在最前面：禿髮與姊姊也有。 一個是分子診斷的體表標記，一個把答案框在遺傳性疾病。
檢驗數據
長期追蹤（9 歲至 14 歲）
| 時間點 | Total Ca (mg/dL) | iP (mg/dL) | ALP | iPTH (pg/mL) | 1,25(OH)₂D (15–55 pg/mL) | 25(OH)D (9–42 ng/mL) | Calcitonin（單位待回查，與鑑別無關） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 第 1 次 | 8.2 | 5.2 | — | — | — | — | — |
| 第 2 次 | 7.9 | 4.2 | 1047 | 308 | — | — | — |
| 第 3 次 | 7.9 | 3.4 | 923 | — | > 170 | 20.3 | — |
| 第 4 次 | 7.9 | 3.8 | 1034 | 192 | — | — | — |
| 第 5 次 | 6.1 | 5.2 | 788 | 177 | — | — | — |
| 第 6 次 | 6.7 | 4.3 | 993 | 207 | — | — | 2.96 |
| 第 7 次 | 7.1 | 4.2 | 801 | 164 | — | — | — |
| 第 8 次 | 6.9 | 3.8 | — | 125 | — | — | — |
| 第 9 次 | 7.2 | 3.6 | — | — | — | — | — |
一次住院期間的血液與尿液
| 血液 | 較早 | 第 1 天 | 第 2 天 |
|---|---|---|---|
| Cr (mg/dL) | — | 0.28 | 0.19 |
| Na / K / Cl (mmol/L) | — | 137 / 3.1 / 101 | — |
| Ca (mg/dL) | 6.7 | 6.3 | 7.3 |
| P (mg/dL) | 4.3 | 4.8 | 4.4 |
| Mg (mg/dL) | — | 1.5 | 1.7 |
| Albumin (g/dL) | — | — | 4.0 |
| Hgb (g/dL) | — | — | 13.1 |
| Calcitonin (pg/mL) | — | — | 12.8 |
| iPTH (pg/mL) | — | 50 | 108 |
| ALP | 993 | — | 378 |
| 尿液 | 較早 | 第 1 天 | 第 2 天 |
|---|---|---|---|
| Cr (mg/dL) | — | 42.4 | 46.4 |
| Ca (mg/dL) | < 1 | 2.4 | 0.9 |
| P (mg/dL) | 106 | 65.5 | 13.4 |
| Mg (mg/dL) | 29 | 7.0 | 2.0 |
| FEP | — | 9% | 1.2% |
| UCa/UCr (mg/mg) | — | 0.06（2.4/42.4 ≈ 0.057） | 0.02 |
逐步推理
Step 1 — 先確認是真的低血鈣，再看血磷走哪一支
Albumin 4.0 g/dL 正常 → Ca 6.1–8.2 mg/dL 是真的低。 血磷則在 3.4–5.2 mg/dL 之間游走 —— 注意這位病人一直在吃中性磷酸鹽補充， 所以血磷數字要打折扣看；教材標題本身把這一家人歸類為 「低血鈣併低血磷」（姊姊亦然），代表未治療時的自然表現是血磷偏低。
低血鈣 + 血磷不高 → 走「維生素 D 相關」那一支 （而不是林鈣案例 5 的 PTH 阻抗／高血磷那一支）。
Step 2 — ALP 破千 + 弓形腿 = 活動性佝僂症
ALP 788–1047（兒童參考值本就偏高，但這是明顯的骨骼高轉換） 配上 4 歲起的弓形腿，是典型的佝僂症（rickets）。
Step 3 — 次發性副甲狀腺高能症：身體知道自己缺鈣
iPTH 125–308 pg/mL 持續升高，是對慢性低血鈣的正常代償。 這一步排除了副甲狀腺低能症與假性副甲狀腺低能症 （前者 iPTH 低、後者雖 iPTH 高但血磷會高）。
Step 4 — 決定性的一筆：1,25(OH)₂D₃ > 170 pg/mL
參考值 15–55。這孩子體內的活性維生素 D 是正常上限的三倍以上。
而且 25(OH)D 為 20.3 ng/mL，並不高 —— 說明這不是外源性中毒， 而是次發性副甲狀腺高能症把 1α-hydroxylase 一路催上去的結果。
這一步把兩個重要的鑑別診斷排除：
| 鑑別 | 1,25(OH)₂D₃ 應為 | 本例 |
|---|---|---|
| 維生素 D 缺乏性佝僂症 | 低或正常（25(OH)D 明顯低下） | > 170，25(OH)D 僅輕度不足 |
| 1α-hydroxylase 缺乏（VDDR type I） | 低（無法合成活性型） | > 170 |
| VDR 缺陷（VDDR type II／HVDRR） | 極高（阻抗 → 代償性合成暴增） | 符合 |
Step 5 — 對治療的反應：補了 8 年還是低血鈣
自嬰兒期起持續使用活性維生素 D₃ + 碳酸鈣 + 中性磷酸鹽， 血鈣仍長期停在 6.1–8.2 mg/dL、ALP 仍破千。
「對維生素 D₃ 治療無效」本身就是診斷的一部分 —— 如果是 1α-hydroxylase 缺乏，給活性維生素 D 應該完全反轉； 阻抗才會出現這種「給多少都沒用」的曲線。
Step 6 — 禿髮：把答案鎖在 VDR 上的體表標記
禿髮（alopecia）是 VDR 功能缺失的特徵性表現， 反映 VDR 在毛囊角質形成細胞週期中的作用（此作用與配體無關）。
臨床上的實用價值極高：
- 有禿髮 → 高度指向 VDR 基因缺陷（HVDRR），且通常對維生素 D 治療反應差
- 無禿髮 → 較可能是 1α-hydroxylase 缺乏或部分性 VDR 缺陷，治療反應較好
Step 7 — 家族史與遺傳模式
姊姊同樣有低血鈣與低血磷、父母正常 → 符合體染色體隱性遺傳。 HVDRR 正是體染色體隱性疾病。
Step 8 — 尿液怎麼讀？
- 尿鈣極低：UCa/UCr 0.02–0.06 mg/mg、尿 Ca < 1–2.4 mg/dL。 在低血鈣 + 高 PTH 的情況下，腎小管拚命保鈣，完全合理。 也因此沒有腎鈣化（超音波證實）—— 這是與 HHRH（高尿鈣型） 的重要區別。
- FEP 9% → 1.2%：這兩個數字差異極大，反映中性磷酸鹽補充的有無。 高 PTH 本應造成磷尿；當磷補充停止、血磷回落時 FEP 隨即降到 1.2%。
- Calcitonin 2.96（單位待回查，住院第 2 天另有 12.8 pg/mL）：與本例鑑別無關，不影響結論。
診斷與鑑別
遺傳性維生素 D 阻抗性佝僂症 （hereditary vitamin D-resistant rickets, HVDRR；即 VDDR type II）， 臨床證據指向 VDR 基因缺陷，並經基因分析發現突變。
教授在投影片上的歸納：
- 嬰兒期即發病的低血鈣與低血磷
- 1,25(OH)₂D₃ 極高
- 次發性副甲狀腺高能症
- 對維生素 D₃ 治療有阻抗
- 家族史（姊姊同病）
| 其他診斷 | 排除理由 |
|---|---|
| 維生素 D 缺乏性佝僂症 | 25(OH)D 20.3 僅輕度不足，且 1,25(OH)₂D₃ > 170 |
| VDDR type I（1α-hydroxylase／CYP27B1 缺乏） | 該型 1,25(OH)₂D₃ 低，且給活性維生素 D 應完全反應；本例相反 |
| 副甲狀腺低能症 | iPTH 125–308 升高 |
| 假性副甲狀腺低能症（PTH 阻抗） | iPTH 雖高，但該型必為高血磷（見林鈣案例 5） |
| XLH（PHEX）／ADHR（FGF23） | 該類為低血磷但血鈣正常的佝僂症；本例主軸是低血鈣 |
| HHRH（NaPi-IIc） | HHRH 的特徵是高尿鈣與腎鈣化；本例尿鈣極低、腎超音波正常 |
| 腎性骨病變 | Cr 0.19–0.28 mg/dL，腎功能完全正常 |
| 低血鎂性低血鈣 | Mg 1.5–1.7 mg/dL，且 iPTH 高（缺鎂時 PTH 應被抑制） |
處置與監測
- HVDRR 的治療原則是「繞過受體」：既然 VDR 壞了，
再多的活性維生素 D 也未必有用，治療重心放在把鈣硬灌進去。
- 極高劑量的口服鈣（遠高於一般補充劑量）
- 合併極高劑量的活性維生素 D（部分性受體缺陷者仍可能有反應）
- 對口服治療完全無效者：文獻支持使用 長期靜脈鈣輸注（intravenous calcium infusion）， 可使佝僂症癒合、ALP 下降、次發性副甲狀腺高能症緩解。
- 監測指標：血鈣、血磷、ALP（骨骼癒合最好的追蹤指標）、 iPTH、尿鈣（避免補過頭造成高尿鈣與腎鈣化）、 以及骨骼 X 光與生長曲線。
- 禿髮不會因治療而改善 —— 應事先與家屬說明，避免誤以為治療失敗。
- 家族評估與遺傳諮詢：姊姊需完整評估與治療；父母為帶因者， 應提供體染色體隱性遺傳的諮詢。
教學要點
- 「荷爾蒙很高但沒有作用」＝阻抗。 1,25(OH)₂D₃ > 170 pg/mL 配上活動性佝僂症， 就是 VDR 阻抗，不需要再猶豫。
- 用 1,25(OH)₂D₃ 分辨兩型維生素 D 依賴性佝僂症： 低 → type I（1α-hydroxylase 缺乏）；極高 → type II（VDR 缺陷）。
- 禿髮是 VDR 缺陷的體表標記，也預測對維生素 D 治療的反應差。 一個理學檢查就能指向一個基因。
- 對治療的反應本身就是診斷資訊：補了 8 年還是低血鈣，這條病史比任何抽血都有力。
- 低血鈣的第一個分岔是血磷： 高血磷 → PTH 作用不足（分泌不足或阻抗）； 低／正常血磷 → 維生素 D 相關（缺乏、合成缺陷或阻抗）。
- 尿鈣把佝僂症的家族分開：低尿鈣（本例、XLH）vs. 高尿鈣（HHRH）； 後者才會出現腎鈣化與腎結石。
- 兒童 ALP 破千不是「小孩本來就高」，配上骨骼變形就是活動性佝僂症， 必須追到底。
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最後內容審閱：2026-08-13