案例 K-13：被歸咎於利尿劑的頑固低血鉀 — 血鈉 145 揭穿了真兇

本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

一位 55 歲女性，因反覆嚴重低血鉀由代謝門診轉介。

• 現病史：因雙下肢與臉部嚴重水腫接受利尿劑治療 （thiazide 與／或 loop diuretics，甚至加上保鉀利尿劑）， 每次開了利尿劑之後就出現嚴重低血鉀。
• 否認腹瀉、嘔吐。
• 過去病史：高血壓 5 年、第 2 型糖尿病 2 年。
• 個人史：否認飲酒，否認使用瀉劑、利尿劑、草藥或成藥。
• 家族史：無特殊。
• 身體檢查：血壓 167/102 mmHg，甲狀腺無腫大，其餘無特殊發現。

門診的診斷一直是「利尿劑引起的低血鉀」。 教授的問題是：真的嗎？隱藏的原因是什麼？

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檢驗數據

血液	數值	參考範圍
BUN (mg/dL)	33	6–20
Cr (mg/dL)	0.7	0.5–1.0
Na⁺ (mmol/L)	145（偏高！）	135–145
K⁺ (mmol/L)	2.3	3.5–5.0
Cl⁻ (mmol/L)	106	96–108
總鈣 (mg/dL)	9.1	8.4–10.2
P (mg/dL)	3.6	2.7–4.5
Mg²⁺ (mg/dL)	2.0	1.6–2.6
尿酸 (mg/dL)	6.9
Albumin (g/dL)	3.7
總蛋白 (g/dL)	6.8
WBC (/µL)	9,000
Neutrophil (%)	91.5 ↑↑

尿液（單次）	數值
尿素氮 (mg/dL)	314
Cr (mg/dL)	32.8
Na⁺ (mmol/L)	70
K⁺ (mmol/L)	82.4
Cl⁻ (mmol/L)	50.0
總鈣 (mg/dL)	12.3
P (mg/dL)	2.2
Mg²⁺ (mg/dL)	12.3
尿酸 (mg/dL)	26.3
蛋白 (mg/dL)	52.0
Osm (mOsm/kg H₂O)	392

內分泌	用藥前	給 furosemide 後	參考範圍
PRA (ng/mL/hr)	0.5 ↓	2.7	0.8–2.5
Aldosterone (pg/mL)	55.3 ↓	83.0	35.7–240

甲狀腺	數值	參考範圍
TSH (µIU/mL)	< 0.03	0.25–5
Free T4 (ng/dL)	2.4 ↑	0.8–2
T3 (ng/dL)	60.63 ↓	86–187

24 小時尿兒茶酚胺	數值	參考範圍
Dopamine (µg/day)	106	138–540
Norepinephrine (µg/day)	27.6	10–80
Epinephrine (µg/day)	6.7	≤ 24
VMA (mg/day)	4.0	1–7.5

關鍵的最後一組：

項目	數值	參考範圍
ACTH (pg/mL)	129、118 ↑↑	0.1–46
Cortisol (µg/dL)	46.5、44.3 ↑↑

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逐步推理

Step 1 — 鉀是從腎臟漏掉的（而且漏得很誇張）

把尿肌酸酐換成 mmol/L（$\text{mg/dL} \times 10 \div 113$）：

$U_{Cr} = 32.8 \times 10 / 113 \approx 2.90\ \text{mmol/L}$ $U_K/U_{Cr} = 82.4 / 2.90 \approx 28\ \text{mmol/mmol（低 <1.5、灰帶 1.5--2.3、高 >2.3）}$

這個比值遠高於低血鉀時的常用教學方向，支持腎臟仍在排鉀，但不能由單一比值判定腎性失鉀；需連同 24 小時尿鉀、尿氯、酸鹼、藥物、腎功能與 renin/aldosterone 判讀。

$\text{TTKG} = \frac{82.4/2.3}{392/295} \approx \frac{35.8}{1.33} \approx 27$

低血鉀時 TTKG 明顯偏高（<2 支持保鉀、>4 支持排鉀，>10 明顯偏高），在尿液條件合適時支持顯著腎性失鉀， 且尿液滲透質排泄率並不特別高（$U_{osm}/U_{Cr} = 392/2.90 \approx 135$）， 用恆等式 $U_K/U_{Cr} = \text{TTKG} \times U_{osm}/U_{Cr} \times P_K/P_{osm}$ 拆開後可知： 問題出在「集尿管鉀分泌的驅動力」，不是「流量」。 （$P_{osm}$ 估算含 BUN：$2\times Na + BUN/2.8 + glucose/18$，待回查血糖；本例未附血氣 pH／HCO₃⁻／pCO₂，酸鹼待補血氣確認。）

Step 2 — 教授的關鍵一問：如果是利尿劑，血鈉為什麼是 145？

利尿劑造成的低血鉀，通常會伴隨低血鈉 （thiazide 抑制稀釋段、續發 ADH 上升、容積不足）。

這位病人的血鈉是 145，反而偏高。 所以低血鉀不是利尿劑造成的。

再加上：她的低血鉀在沒有利尿劑時就已經存在，利尿劑只是把它推到臨界。 利尿劑是揭露者，不是元凶。

Step 3 — 血壓高 + 低血鉀 = Fast Na⁺（礦質皮質素效應過多）

血壓 167/102、水腫、血鈉偏高 → ECF 容積增加。 落在林教授的 Fast Na⁺（mineralocorticoid excess syndrome, MES） 那一格。

Step 4 — 三個荷爾蒙：腎素低、醛固酮低、那麼是誰在做醛固酮的事？

• PRA 0.5（低） → 排除續發性醛固酮過多（腎動脈狹窄、腎素瘤）。
• Aldosterone 55.3（低） → 排除原發性醛固酮過多症。
• 兒茶酚胺全部正常 → 排除嗜鉻細胞瘤。

於是問題變成教授在講義上寫的那一句：

「在沒有醛固酮的情況下，什麼東西能做出醛固酮的作用？」

四個答案：

機制	代表
I. 內源性類醛固酮物質	DOC（分泌 DOC 的腫瘤、11β-／17α-hydroxylase 缺乏）
II. 外源性醛固酮類似物	hydrocortisone、fludrocortisone
III. Na⁺ 通道活化	Liddle 症候群
IV. 11β-HSD2 出問題	先天缺損 (AME)、被抑制（甘草）、被過量皮質醇灌爆 (saturation)

Step 5 — 皮質醇：第四條路的「灌爆」版本

ACTH 129／118（正常上限的兩倍以上）＋ Cortisol 46.5／44.3（極高）。

這是ACTH 依賴型的皮質醇過多。皮質醇本身對礦質皮質素受體 (MR) 的親和力與醛固酮相當；平常靠遠端小管的 11β-HSD2 把皮質醇轉成無活性的 cortisone 才不會作用在 MR 上。當皮質醇濃度高到把 11β-HSD2 飽和， 皮質醇就直接跑去啟動 MR → 高血壓 + 腎性失鉀 + 低血鉀性代謝性鹼中毒 + 腎素與醛固酮雙雙被壓抑。這一整套完全吻合本例。

ACTH 高到這個程度、皮質醇高到 46 µg/dL、低血鉀嚴重到 2.3， 且缺乏典型 Cushing 外觀（月亮臉、紫紋）， 在鑑別上最需優先考慮異位 ACTH 症候群 (ectopic ACTH syndrome)。 仍須以高劑量 dexamethasone 抑制試驗、24 小時尿游離皮質醇、 腦下垂體 MRI、胸腹部影像（尤其是肺／胸腺／胰臟神經內分泌腫瘤）、 必要時岩下竇取樣 (IPSS) 來區分異位 ACTH 與腦下垂體型 Cushing 氏病。

Step 6 — 兩個容易被忽略的旁證

1. Neutrophil 91.5%、WBC 9,000：高皮質醇造成的 嗜中性球增多與淋巴球減少，同時代表免疫功能受抑制 —— 這類病人容易感染而且症狀不典型，必須主動找感染灶。
2. TSH < 0.03、Free T4 2.4、T3 60.63：甲狀腺毒症的表現， 但 T3 反而偏低（重症下 T4→T3 轉換受抑制的 low T3 pattern）。 甲狀腺毒症本身也會把鉀趕進細胞、加重低血鉀。 這一項需獨立追查（TSH receptor 抗體、甲狀腺攝取掃描）， 不要把兩件事硬湊成一個診斷。

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診斷與鑑別

ACTH 依賴型皮質醇過多（最需優先考慮異位 ACTH 症候群） 造成的礦質皮質素效應過多， 表現為高血壓、水腫、嚴重腎性失鉀低血鉀、腎素與醛固酮雙低、 嗜中性球增多與免疫抑制；併有甲狀腺毒症加重低血鉀。

為什麼不是其他診斷

診斷	排除理由
利尿劑引起的低血鉀	利尿劑低血鉀多伴隨低血鈉；此例血鈉 145。且停藥後低血鉀依然存在
原發性醛固酮過多症	醛固酮 55.3 是低的；PA 應該高
腎動脈狹窄／腎素瘤	PRA 0.5 被壓抑
嗜鉻細胞瘤	24 小時尿兒茶酚胺與 VMA 全部正常
Liddle 症候群	通常年輕發病、有家族史；且無法解釋 ACTH 與皮質醇雙高
甘草／中草藥 (AME 型)	病人否認；且甘草不會使 ACTH 與皮質醇升高
Bartter／Gitelman	那是血壓正常或偏低的 Slow Cl⁻；此例 167/102
單純甲狀腺毒性週期性麻痺	那是鉀移入細胞、尿鉀排泄應低；此例 TTKG 約 27

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處置與監測

1. 停止把利尿劑當作解釋，並重新檢視水腫的成因 （皮質醇過多本身即造成鈉滯留與水腫；蛋白尿只有 52 mg/dL， 不足以用腎病症候群解釋）。
2. 積極補鉀 + 補鎂（K⁺ 2.3＋TTKG 27 為大量腎性失鉀，靜脈補鉀守 周邊 ≤10 mmol/hr、濃度 ≤40 mEq/L，>20 需中央＋ICU＋連續 ECG＋q1–2h 監測），並加上 MR 拮抗劑（spironolactone／eplerenone） —— 針對「皮質醇作用在 MR」這個機轉，這比單純補鉀有效得多。
3. 定位 ACTH 來源：高劑量 dexamethasone 抑制試驗、腦下垂體 MRI、 胸腹部電腦斷層、必要時 IPSS 與體抑素受體影像。
4. 降皮質醇的橋接治療：ketoconazole（或 metyrapone、mitotane）， 在找到並處理原發腫瘤之前先把皮質醇壓下來。 使用 ketoconazole 需監測肝功能與藥物交互作用。
5. 警覺感染：嗜中性球 91.5% 加上高皮質醇 = 免疫低下， 感染表現常常不典型，發燒可能不明顯。應主動篩檢並考慮 Pneumocystis 預防性用藥。
6. 另案處理甲狀腺毒症。
7. 監測：血鉀、血鎂、血糖（皮質醇過多會惡化糖尿病）、血壓、感染徵象。

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教學要點（Take-home points）

1. 「病人吃了利尿劑」不等於「低血鉀是利尿劑造成的」。 利尿劑往往只是把潛在的失鉀狀態揭露出來。
2. 教授的鑑別鑰匙：利尿劑的低血鉀通常伴隨低血鈉。 血鈉偏高的低血鉀，要往礦質皮質素效應過多去想。
3. 低血鉀 + 高血壓 = Fast Na⁺ (MES)；接著用 PRA / Aldosterone / Cortisol 三個荷爾蒙切開：
   • 腎素高 → 續發性醛固酮過多
   • 腎素低、醛固酮高 → 原發性醛固酮過多
   • 腎素低、醛固酮低 → DOC、外源性類固醇、Liddle、AME／甘草、皮質醇過多
4. 11β-HSD2 可以被「缺損」、被「抑制」，也可以被「灌爆」。 極高的皮質醇就是第三種。
5. 嚴重低血鉀 + 嗜中性球增多 + 沒有典型 Cushing 外觀 → 想異位 ACTH。 腫瘤進展快，來不及長出滿月臉。
6. 不要為了一個診斷硬解釋所有異常。 這位病人的甲狀腺毒症是獨立的第二個問題。

延伸閱讀

• 林教授的低血鉀思路