林案例 AB-5：瀰漫性骨痛與爬不上樓梯 — 骨掃描像轉移，答案卻在酸鹼（遠端 RTA 併骨軟化症）

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本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

46 歲女性，因瀰漫性骨痛與爬樓梯困難 4 個月住院。

主訴：全身骨痛，尤其下背、骨盆、雙側髖部與下段肋骨，已持續約一年；近 4 個月惡化到無法爬樓梯、需人攙扶。
檢查經過：
- 腰椎 MRI：無定論。
- 骨掃描（bone scan）：軸心骨多處熱點 —— 影像科的第一個評論是「不排除多發性骨轉移」。
體檢：血壓 110/70 mmHg，心跳 80／分。近端肌無力（起立、上樓困難），骨骼壓痛廣泛，無腫塊、無淋巴結腫大。

教授的第一句話：「在把病人送去找腫瘤之前，先把電解質報告翻出來。」骨掃描上的多發熱點，在中年女性身上除了轉移，還有一個常見得多的答案： 骨軟化症 (osteomalacia) 的假性骨折 (pseudofracture／Looser zones)。

檢驗數據

血漿	數值	尿液（單次）	數值
Sodium (mmol/L)	137	pH	7.5
Potassium (mmol/L)	2.8	Sodium (mmol/L)	34
Chloride (mmol/L)	114	Potassium (mmol/L)	16
Phosphate (mg/dL)	1.9	Chloride (mmol/L)	46
BUN (mg/dL)	14	Osmolality (mOsm/kg H₂O)	240
Creatinine (mg/dL)	1.7	Creatinine (mg/dL)	41

應追加而尚未做的檢查（教授的清單）：血氣分析（HCO₃⁻）、alkaline phosphatase、鈣與 iPTH、25-(OH)D、自體免疫套組（ANA、RF、anti-dsDNA、anti-Ro (SSA)、anti-La (SSB)）、 Schirmer 乾眼試驗、唾液腺閃爍掃描 (salivary gland scintigraphy)。

逐步推理

Step 1 — 沒有 HCO₃⁻ 也能判斷酸鹼

報告單上沒有血氣。不必等：

$P_{Na} - P_{Cl} = 137 - 114 = 23 \quad (\text{正常} \approx 36)$

這個差值 $\approx \text{HCO}_3^- + \text{AG}$ ，縮小了 13 mmol/L；而 AG 不會變成負值 → HCO₃⁻ 必然明顯偏低。

→ 正常 AG（高氯性）代謝性酸中毒＋低血鉀。

教授的習慣：每張報告先算 AG；沒有 HCO₃⁻ 就先算 Na⁻Cl 差。

Step 2 — 腎臟的反應正不正常？算 UAG

$\text{UAG} = U_{Na} + U_K - U_{Cl} = 34 + 16 - 46 = \mathbf{+4}$

正值 → 尿中 Cl⁻ 不足以配對出足量 NH₄⁺ → NH₄⁺ 排泄低 → 病灶在腎臟（而非腸道流失 HCO₃⁻ —— 腹瀉的 UAG 會是明顯負值）。

輔助確認（本例尿滲透壓 240、尿素未列）：在 UAG 可疑或尿中可能含未測陰離子時，改用尿滲透壓間隙 (UOG)， UOG < 100 mOsm/kg 同樣代表 NH₄⁺ 排泄不足。

Step 3 — 尿 pH 7.5：酸中毒的病人排不出酸

全身在酸中毒時，正常腎臟應把尿 pH 壓到 < 5.3。本例 7.5，且無尿路感染（產尿素酶細菌）可解釋。

→ 遠端酸化功能失效。

Step 4 — 但別急著蓋章：尿 pH > 5.3 的三個鑑別

教授在這一頁明確列出「正常 AG 代謝性酸中毒＋尿 pH > 5.3」的鑑別：

近端 (type 2) RTA —— 補鹼後尿 pH 會升高，FEHCO₃⁻ > 15%
容積不足 —— 遠端鈉輸送不足 → H⁺ 分泌的驅動力下降
低血鉀本身 —— 嚴重低血鉀會刺激近端 NH₃ 生成、使髓質 NH₃ 蓄積並提高尿 pH，也會損害遠端酸化

確診方法：NaHCO₃ loading test。

檢查	判讀切點	意義
FEHCO₃⁻（血 HCO₃⁻ 拉回 24 時）	> 15% → 近端 RTA	近端 HCO₃⁻ 回收能力
Urine PCO₂（尿 pH 7.4–7.8 時）	< 45 mmHg（或 U−B PCO₂ < 20 mmHg）→ 遠端 RTA；正常應 > 65–70 mmHg	遠端 H⁺ 分泌能力

本例在測試中尿 PCO₂ 偏低 → 確認遠端 (type I) RTA。

⚠️ 教授的安全提醒：已經在酸中毒的人不要做 acid loading test (NH₄Cl)，那會把病人推進更危險的酸中毒。改做 furosemide loading test 或 NaHCO₃ loading test 評估遠端 H⁺ 分泌。

Step 5 — 骨頭為什麼會痛？慢性酸中毒的骨骼代價

血磷只有 1.9 mg/dL（低），Cr 1.7（腎功能受損），加上慢性酸中毒：

酸中毒直接促進骨吸收 —— 骨骼是體內最大的緩衝庫，碳酸鹽與磷酸鹽從骨基質被動員出來中和 H⁺。
酸中毒抑制腎臟 1α-hydroxylase → 1,25-(OH)₂D₃ 合成下降 → 鈣與磷吸收不良。
近端小管磷流失（RTA 常伴隨的磷酸鹽處理異常）→ 低血磷。
三者相加 → 礦化障礙 → 骨軟化症 → 假性骨折 → 骨掃描上的多發軸心骨熱點。

$U_K/U_{Cr}$ ：尿 Cr 41 mg/dL ≈ 3.63 mmol/L， $U_K/U_{Cr} = 16 / 3.63 \approx 4.4\ \text{mmol/mmol}\quad(\text{低血鉀時應} < 1.5)$ → 腎臟持續在漏鉀，符合遠端 RTA。

Step 6 — 病因：為什麼一個 46 歲女性會得遠端 RTA？

後天性 dRTA 的主要原因幾乎都是自體免疫（教授清單）：

Sjögren 症候群（最常見）
類風濕性關節炎 (RA)
全身性紅斑性狼瘡 (SLE)
慢性活動性肝炎
原發性膽道性肝硬化
肝硬化伴高球蛋白血症
甲狀腺炎

因此本例必須追：ANA、RF、anti-dsDNA、anti-Ro (SSA)、anti-La (SSB)、 Schirmer 乾眼試驗、唾液腺閃爍掃描，必要時唇腺切片。

教授團隊的獨到發現：Sjögren 相關的 dRTA，腎組織直接免疫螢光顯示 α-intercalated cell 的 AE1 與 H⁺-ATPase 訊號消失；以病人血清做間接免疫螢光可證實血清中存在抗 AE1 自體抗體。 這是「自體抗體造成的 channelopathy」。

診斷與鑑別

診斷：遠端 (type I) 腎小管酸中毒，表現為正常 AG 高氯性代謝性酸中毒、低血鉀、低血磷與骨軟化症（多發假性骨折），病因需以自體免疫（首推 Sjögren 症候群）為方向追查。

診斷	排除理由
多發性骨轉移	骨掃描熱點分布為對稱性軸心骨，MRI 無腫瘤；且無法解釋低血鉀＋高氯性酸中毒
近端 (type II) RTA	需以 FEHCO₃⁻ > 15% 佐證；本例 urine PCO₂ 偏低指向遠端。且 type II 通常沒有腎鈣化、尿檬酸高
腹瀉／瀉劑濫用	亦造成高氯性酸中毒，但 UAG 應為明顯負值；本例 UAG +4
嘔吐／偷用利尿劑	兩者造成代謝性鹼中毒，方向相反
Type IV RTA	應為高血鉀；本例低血鉀 2.8
單純維生素 D 缺乏性骨軟化症	無法解釋高氯性酸中毒與鹼性尿
腫瘤性骨軟化症 (TIO)	以低血磷＋ FGF23 過高為主，通常不伴隨高氯性酸中毒

處置與監測

矯正酸中毒是所有問題的上游

教授的治療目標寫得很清楚 —— 矯正酸中毒以減少： 結石形成、腎鈣化、骨質流失、不當的尿鉀流失。

鹼劑：多數病人單用 NaHCO₃ 即可。合併低血鉀與結石風險者，檬酸鉀 (potassium citrate) 一舉三得（補鹼、補鉀、抑制鈣鹽結晶）。 ⚠️ 已發生腎衰竭或使用含鋁製劑者要避免 citrate（citrate 促進鋁吸收）。本例 Cr 1.7 →需審慎評估。
Vitamin D₃ 約 0.25 µg/day（活性型），依骨病變與鈣磷狀態調整。
補磷（血磷 1.9）與補鉀：在酸中毒未矯正前，鉀補不起來。
針對底層自體免疫疾病：轉介風濕免疫科，必要時給 DMARDs；乾眼／口乾的局部治療與口腔照護。

監測醫囑

治療初期每 1–2 週追 血鉀、HCO₃⁻、鈣、磷、鎂、腎功能。
追 alkaline phosphatase 作為骨軟化症改善的指標（會先升高再下降）。
腎臟超音波追蹤腎鈣化與結石；長期每 3–6 個月追尿鈣／尿檬酸。
骨密度與骨痛改善程度的臨床評估；補鹼後近端肌力通常在數週至數月內改善。

教學要點（Take-home points）

骨掃描的多發熱點不等於轉移。 在骨痛＋低血鉀＋高氯的病人身上，先想骨軟化症的假性骨折。
沒有 HCO₃⁻ 也能判讀： $P_{Na} - P_{Cl}$ 縮小 → 高氯性代謝性酸中毒。
UAG 分辨腎臟 vs 腸道：正值 → NH₄⁺ 排不出來（RTA）；負值 → 腎臟正常。
尿 pH > 5.3 的三個鑑別：type 2 RTA、容積不足、低血鉀本身。 決定性檢查是 FEHCO₃⁻ 與 urine PCO₂，不是尿 pH。
不要對酸中毒的病人做 NH₄Cl acid loading test；改用 furosemide 或 NaHCO₃ loading。
酸中毒為什麼傷骨：促進骨吸收＋抑制 1α-hydroxylase ＋磷流失。所以治療的核心是補鹼，不是只補鈣與維生素 D。
成人的 dRTA 幾乎都要找自體免疫，Sjögren 排第一；而機轉可以具體到「抗 AE1 自體抗體」。