林案例 AB-8：兩位以癱瘓表現的年長男性 — dRTA 不是中年女性的專利

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本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

同一個月，兩位年長男性因急性低血鉀性癱瘓被送到急診。

病人 1：60 餘歲男性，清晨起床後四肢無力至無法行走。否認腹瀉、嘔吐；否認使用利尿劑；否認食用甘草或含甘草的漢方製劑。

病人 2：70 餘歲男性，數日來漸進性下肢無力，本次因無法自行如廁送醫。同樣否認利尿劑與甘草。

兩人皆無高血壓病史、血壓正常，甲狀腺不腫大。

教授在這裡刻意選了兩位「不像」的病人。 課本上的遠端 RTA 是中年女性＋ Sjögren；而這兩位是年長男性。「dRTA 在年長男性也可能是首次表現，別只想到中年女性。」

檢驗數據

	病人 1	病人 2
Na⁺ (mmol/L)	140	136
K⁺ (mmol/L)	1.8	1.6
Cl⁻ (mmol/L)	112	108
HCO₃⁻ (mmol/L)	18	21
Mg²⁺ (mg/dL)	2.1	2.4
Urine anion gap (UAG)	正值 (+)	正值 (+)
Urine pH	7.0	7.5
利尿劑使用	−	−
甘草 (licorice)	−	−

逐步推理

Step 1 — 算 AG，確認酸鹼型態

病人 1： $\text{AG} = 140 - 112 - 18 = \mathbf{10}$ 病人 2： $\text{AG} = 136 - 108 - 21 = \mathbf{7}$

兩人都是正常 AG 的高氯性代謝性酸中毒 (HCMA)，併極嚴重的低血鉀。

$P_{Na} - P_{Cl}$ ：病人 1 為 28、病人 2 為 28（正常 ≈ 36）→ 兩人皆縮小。

⚠️ 注意病人 2 的 HCO₃⁻ 是 21 —— 「只低一點點」。這是最容易被放過的地方：HCO₃⁻ 21 配上 Cl⁻ 108 和 AG 7，就已經是明確的高氯性代謝性酸中毒。 教授的習慣是每張報告先算 AG，就是為了不漏掉這種「輕微但確定」的異常。

Step 2 — 這個組合本身就是最強的鑑別工具

教授把「低血鉀」與「酸鹼狀態」綁在一起看，鑑別立刻收斂：

血鉀低，看酸鹼	主要方向	該量什麼	治療
代謝性鹼中毒	嘔吐、利尿劑、Bartter／Gitelman、MES（甘草、Liddle、原發性醛固酮過多）	BP、PRA、Aldo、Cortisol；尿 Na⁺、K⁺、Cl⁻、Mg²⁺、Ca²⁺、Cr、Osm	KCl、MgSO₄
代謝性酸中毒	RTA、吸膠、瀉藥濫用、腹瀉	UAG、UOG、urine pH（估 NH₄⁺ 排泄）	KHCO₃／K-citrate
酸鹼正常	週期性麻痺（TPP／FPP）、鉀移入細胞	低尿鉀排泄、高 Ca/P 比	KCl ＋非選擇性 β-blocker

兩位病人都落在中間那一行。

Step 3 — UAG 正值 → 腎臟排不出 NH₄⁺

$\text{UAG} = U_{Na} + U_K - U_{Cl} > 0 \quad(\text{兩人皆是})$

高氯性酸中毒時，若腎臟反應正常，會大量排出 NH₄Cl，使尿 Cl⁻ 遠超過尿 Na⁺＋K⁺ → UAG 應為明顯負值（約 −20 到 −50）。

正值 → 腎臟沒有在排 NH₄⁺ → 病灶在腎臟（RTA），而非腸道流失 HCO₃⁻（腹瀉／瀉劑的 UAG 會是負值）。

Step 4 — 尿 pH 7.0 與 7.5：遠端酸化功能失效

在 HCO₃⁻ 18 與 21 的酸中毒狀態下，正常腎臟應把尿 pH 壓到 < 5.3。兩人分別是 7.0 與 7.5，且無尿路感染可解釋。

→ H⁺ 分泌不足 → 遠端 (type I) RTA。

Step 5 — 排除掉最常見的「假貨」

教授一定要學生在下 RTA 診斷前，先劃掉這四個：

需排除	本兩例
利尿劑（偷用或忘記提）	明確否認；且利尿劑造成鹼中毒，方向相反
甘草／含甘草漢方（MES）	明確否認；且甘草造成鹼中毒＋高血壓
催吐／暴食症	造成鹼中毒，尿 Na⁺ ≫ Cl⁻
瀉劑濫用／腹瀉	可造成高氯性酸中毒，但 UAG 為負值

血鎂正常（2.1 / 2.4） → 這次的低血鉀不是缺鎂造成的「補不起來」。

Step 6 — 找病因：為什麼是年長男性？

診斷確立為 dRTA 後，下一步是找底層疾病。 後天性 dRTA 的原因幾乎全是自體免疫：

Sjögren 症候群、類風濕性關節炎、SLE、慢性活動性肝炎、原發性膽道性肝硬化、肝硬化伴高球蛋白血症、甲狀腺炎。

這兩位病人的最終診斷都是 Sjögren 症候群 （Cheng CJ, et al. South Med J 2005; 98: 1212-5）。

要追的檢查： ANA、RF、anti-dsDNA、anti-Ro (SSA)、anti-La (SSB)、 Schirmer 乾眼試驗、唾液腺閃爍掃描、必要時唇腺切片；另需注意 Sjögren 常同時合併腎源性尿崩症 (nephrogenic DI)（尿濃縮功能受損）。

Step 7 — 機轉：自體抗體攻擊那顆泵浦

集尿管的 α-intercalated cell 靠兩個蛋白排酸：頂端膜的 H⁺-ATPase、基底側的 AE1 (SLC4A1)。

教授團隊的直接與間接免疫螢光實驗：

直接免疫螢光（病人腎組織）：正常腎臟 AE1（綠）與 H⁺-ATPase（紅）在 α-intercalated cell 清楚共存； 病人腎臟則訊號消失／錯位（Han JS, et al. JASN 2002; 13: 1425-32）。
間接免疫螢光（以病人血清染正常腎組織）： 病人血清（而非健康人血清）能結合 AE1 → 證實抗 AE1 自體抗體存在。

意義：後天性 dRTA 可以是「自體抗體攻擊轉運蛋白」的 channelopathy，表現型與遺傳性 AE1 突變殊途同歸。這正是教授「phenotype 可以被讀回 protein」的最佳註腳。

診斷與鑑別

診斷：Sjögren 症候群相關之遠端 (type I) 腎小管酸中毒，兩例皆以急性低血鉀性癱瘓為首發表現；機轉為自體抗體介導的集尿管 AE1／H⁺-ATPase 缺失。

診斷	排除理由
甲狀腺毒性週期性麻痺 (TPP)	TPP 為酸鹼正常、尿鉀排泄低、以年輕亞洲男性為主；本兩例明確酸中毒且腎性失鉀
Gitelman／Bartter	兩者為代謝性鹼中毒
原發性醛固酮過多	應為鹼中毒＋高血壓
甘草／AME／Liddle (MES)	應為鹼中毒＋高血壓
腹瀉／瀉劑濫用	UAG 應為負值
近端 (type II) RTA	治療前尿可以酸化到 < 5.3；本兩例尿 pH 7.0 / 7.5。需以 FEHCO₃⁻ 確認
Type IV RTA	應為高血鉀
吸膠 (toluene)	UAG 為負值（NH₄⁺ 排泄旺盛），且好發於年輕族群

處置與監測

急性期：先救癱瘓

靜脈 KCl 起始 10–20 mmol/hr；出現心室性心律不整、呼吸肌無力／呼吸衰竭，或治療中血鉀繼續下降時可提高至 20–30 mmol/hr。
持續心電圖監測；每 2–4 小時追血鉀。
容積回補要溫和 —— 慢性低血鉀併高 PRA 者猛灌生理食鹽水可能觸發反常性低血鉀 (paradoxical hypokalemia)。
併低血鎂者先補鎂（本兩例血鎂正常）。

根本：矯正酸中毒，鉀才留得住

dRTA 的低血鉀是持續性的腎性流失， 只補 KCl 追不上，而且 KCl 不矯正酸中毒。
首選 檬酸鉀 (potassium citrate) 或 KHCO₃：補鹼＋補鉀＋抑制鈣鹽結晶。 ⚠️ 已有腎衰竭或使用含鋁製劑者避免 citrate。
教授的一句話心法：「補鉀要補對『陰離子』」 —— 鹼中毒補 KCl；酸中毒補 KHCO₃／K-citrate。補錯會讓酸鹼更糟。

針對底層疾病

轉介風濕免疫科完整評估 Sjögren；乾眼／口乾的局部治療；口腔照護與定期牙科追蹤（蛀牙是可預防的併發症）。
依疾病活性考慮 DMARDs；併骨病變者加 vitamin D₃（約 0.25 µg/day）。

監測醫囑

長期每 3–6 個月追 血鉀、HCO₃⁻、腎功能、尿鈣／尿檬酸。
腎臟超音波追蹤腎鈣化與結石。
評估尿濃縮能力（Sjögren 常併 nephrogenic DI）。

教學要點（Take-home points）

四個床邊數據就能診斷 dRTA： 低血鉀＋高氯性代謝性酸中毒＋鹼性尿＋正 UAG（且排除利尿劑與甘草）。
HCO₃⁻ 21 也可以是酸中毒。 一定要算 AG 與 $P_{Na}-P_{Cl}$ ，不要用「差不多正常」放過它。
把低血鉀與酸鹼綁在一起看：酸中毒 → RTA／吸膠／瀉劑；鹼中毒 → 嘔吐／利尿劑／Bartter-Gitelman／MES；酸鹼正常 → 週期性麻痺。一張表把鑑別砍到 2–3 個。
流行病學的直覺會害人：dRTA 在年長男性也會是首發表現。「不像 Sjögren 的長相」不是排除的理由。
UAG 正值 = 腎臟排不出 NH₄⁺，這一步就把腸道原因整批排除。
補鉀要選對陰離子：酸中毒用 KHCO₃／K-citrate，不是 KCl。
後天性 dRTA 可以是自體抗體造成的 channelopathy：直接免疫螢光看到 AE1／H⁺-ATPase 消失，間接免疫螢光證明血清中有抗 AE1 抗體。