案例 Ca-11：三週的下肢無力 — 一個被脊椎 MRI 耽誤的低血鎂

本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

36 歲男性，雙下肢無力、麻木併下背痛三週，近幾日連排尿的膀胱感覺都變差。 因高度懷疑脊髓病變住進神經外科，全脊椎 MRI 完全正常。 無任何已知全身性疾病，也否認利尿劑或特殊用藥。

心電圖：竇性節律併右束支傳導阻滯（RBBB）。

一個「神經科找不到病灶的四肢無力」，接下來該做的事只有一件：把電解質全部攤開來看。

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檢驗數據

入院血液生化

項目	數值	參考值
Na (mmol/L)	140	136–145
K (mmol/L)	2.8 ↓	3.5–5.1
Cl (mmol/L)	100	98–107
BUN / Cr (mg/dL)	14 / 0.6	7–20 / 0.7–1.2
游離鈣 Free Ca (mg/dL)	3.99 ↓（後續 4.15、3.92）	約 4.5–5.3
Mg (mg/dL)	0.9 ↓（後續 0.8、1.0、1.1、1.2）	1.7–2.55
Hb (g/dL) / Platelet (10³/µL)	15.6 / 271	—
AST / ALT (U/L)	40 / 87	—

內分泌與免疫

項目	數值	參考值
Aldosterone (pg/mL)	362.8 ↑	35.7–240
PRA (ng/mL/hr)	7.7 ↑	0.8–2.5
iPTH (pg/mL)	54.0	10–69
T3 / T4 / Free T4 / TSH	58.91 ↓ / 4.22 ↓ / 1.09 / 2.29	—
ANA / anti-Ro / anti-La	1:40 speckled / 0.3 / 0.2	陰性
RF / C3 / C4	< 20 / 143 / 23.5	正常

系列單次尿液（住院第 1–4 天，期間已陸續給 MgSO₄）

尿液項目	D1	D2	D2’	D3
Cr (mg/dL)	103.4	71.9	75.8	31.0
UN (mg/dL)	764.4	548.4	567.9	267.3
Na (mmol/L)	236.0	122.0	113.0	124.0
K (mmol/L)	48.6	32.0	29.5	23.8
Cl (mmol/L)	250.0	135.0	130.0	117.0
P (mg/dL)	16.5	38.2	23.1	12.9
Ca (mg/dL)	8.7	0.8	2.8	18.9
Mg (mg/dL)	21.0	5.1	6.0	52.2
Osm (mOsm/kg H₂O)	836	521	525	418
同期血 Mg (mg/dL)	0.9	0.9	—	—
同期游離鈣 (mg/dL)	3.99	3.92	—	—

補鎂數週後的追蹤（門診）

項目	追蹤 1	追蹤 2	追蹤 3
BUN / Cr (mg/dL)	16 / 0.7	7 / 0.6	10 / 0.7
Na / K / Cl (mmol/L)	129 / 4.0 / 92	142 / 3.7 / 104	141 / 3.8 / 104
Total Ca / P (mg/dL)	9.2 / 3.1	8.9 / 2.9	9.0 / 3.1
Mg (mg/dL)	1.1	1.0	1.0
尿 Cr (mg/dL)	212.6	80.5	121.7
尿 Ca (mg/dL)	11.7	2.2	1.1
尿 Mg (mg/dL)	14.1	4.1	6.4
尿 P (mg/dL)	64.7	5.8	24.9

追蹤時另記錄：血漿 Mg 1.2 mg/dL、血漿 K 3.6 mmol/L（與上表追蹤 1 之 Mg 1.1 mg/dL 數值不一； 同期採檢時間待確認，此處保留兩筆並列，統一以同期採檢為準，無法確認者原始數據待回查）。

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逐步推理

Step 1 — 先把三個低放在一起

低血鉀 2.8 + 低游離鈣 3.99 + 低血鎂 0.9。 這三個一起出現時，教授的規矩很清楚：不要分開處理，先看鎂。 鎂是能同時串起另外兩個異常的重要候選變數，但仍要排除腎外流失、藥物與其他內分泌原因。

Step 2 — 低血鈣的關鍵證據是 iPTH 54

血鈣低到游離鈣 3.99 時，副甲狀腺本應大量分泌 PTH。 但這裡 iPTH 只有 54 pg/mL（參考 10–69） — 數字「正常」， 在嚴重低血鈣的情境下卻是不恰當地不夠高。

細胞內鎂是副甲狀腺細胞分泌 PTH 所必需； 嚴重缺鎂 → PTH 分泌受抑 + 標的器官對 PTH 阻抗 → 次發性低血鈣。 這種低血鈣若合併嚴重缺鎂，單補鈣常不易持久；應同步評估並依 protocol 補鎂。

Step 3 — 低血鉀補不起來，也是同一個原因

缺鎂使細胞內 Mg²⁺ 對 ROMK 的電壓依賴性阻斷解除 → 集尿管持續漏鉀 → 只補 KCl 效果差。 本例入院即給 slow-K 每日 6 顆仍只回到 3.4 mmol/L，正是這個現象。

Step 4 — 鎂是從腎臟漏，還是從腸道漏？算 FEMg

$\mathrm{FE_{Mg}} = \frac{U_{Mg} \times P_{Cr}}{0.7 \times P_{Mg} \times U_{Cr}} \times 100\%$

取住院第 2 天（$U_{Mg}=5.1$、$U_{Cr}=71.9$、$P_{Mg}=0.9$、$P_{Cr}=0.6$）：

$\mathrm{FE_{Mg}} = \frac{5.1 \times 0.6}{0.7 \times 0.9 \times 71.9} \times 100 \approx 6.8\%$

門診追蹤（$U_{Mg}=14.1$、$U_{Cr}=212.6$、$P_{Mg}=1.2$、$P_{Cr}=0.7$）：

$\mathrm{FE_{Mg}} = \frac{14.1 \times 0.7}{0.7 \times 1.2 \times 212.6} \times 100 \approx 5.5\%$

在低血鎂的情況下，正常腎臟通常會把 FEMg 壓到約 < 2%。 這裡持續在 5–7%，支持不恰當的腎臟鎂流失；仍需結合 GFR、利尿劑、補鎂與採樣時序，不能單靠 FEMg 排除腸道流失。 （注意：分母的 0.7 不能省，因為只有約 70% 血漿鎂可被過濾。）

口徑註：住院 D1–D2 系列尿液採檢期間已陸續給 MgSO₄，FEMg 為補鎂中參考值，須結合採樣時序判讀； 全案缺血氣，無法評估酸鹼與呼吸代償（代償上限約 PCO₂ 55–60 mmHg），原始數據待回查。

Step 5 — 重要定位線索：尿鈣極低

尿 Ca/Cr 比： 0.8/71.9 ≈ 0.011、2.8/75.8 ≈ 0.037、2.2/80.5 ≈ 0.027、1.1/121.7 ≈ 0.009 mg/mg。 除了明顯受靜脈補鈣影響的兩筆之外，尿鈣一路壓得極低。

這一步把病灶定位到遠曲小管 (DCT)：

病灶位置	尿鈣	尿鎂
TAL（Bartter、loop 利尿劑、CaSR 活化）	高尿鈣	高尿鎂
DCT（Gitelman、TRPM6、cetuximab、CNI）	低尿鈣	高尿鎂

高尿鎂 + 低尿鈣支持 DCT 型表型，仍需與酸鹼、藥物、腎功能、家族史與基因檢測整合。

Step 6 — 血壓正常，腎素與醛固酮卻雙高

Aldosterone 362.8 + PRA 7.7、血壓不高 → 次發性高醛固酮症， 代表腎臟持續在漏鹽、有效循環容積偏低，而非原發性醛固酮增多症 （後者是低腎素 + 高血壓）。這正是 DCT 型失鹽性小管病變的典型內分泌指紋。

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診斷與鑑別

低血鎂性低血鉀合併次發性低血鈣，病灶定位於遠曲小管的腎性失鎂。

依「腎性失鎂（FEMg 5–7%）＋ 低尿鈣 ＋ 低血鉀 ＋ 血壓正常的次發性高醛固酮症」， 最需優先考慮 Gitelman 症候群（SLC12A3／NCCT）； 教授在同一組投影片中並列了遺傳性低血鎂併次發性低血鈣（HSH，TRPM6） 與**鎂負荷試驗（Mg load test）**作為對照 —— 兩者都會表現為 DCT 型失鎂。

應以基因檢測（SLC12A3、TRPM6）與血氣（確認代謝性鹼中毒是否存在）確認， 不應僅憑生化指紋斷言。

其他診斷	排除／保留理由
脊髓壓迫／脊髓炎	全脊椎 MRI 正常；症狀隨電解質矯正改善
腸道流失（腹瀉、吸收不良）	FEMg 5–7% 明顯偏高，腸道流失時腎臟應保鎂（FEMg < 2%）
利尿劑濫用	病人否認；但尿 Cl 一度高達 250 mmol/L，必要時應驗尿中利尿劑才能真正排除
Bartter 症候群	Bartter 屬 TAL 病變，應為高尿鈣；本例尿鈣極低
原發性醛固酮增多症	血壓正常且 PRA 高（原發性應被抑制）
原發性副甲狀腺低能症	補鎂後血鈣即回升至 8.9–9.2，PTH 軸本身無結構性問題
乾燥症相關小管病變	ANA 僅 1:40、anti-Ro/La 陰性

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處置與監測

1. 先評估並依 protocol 補鎂，再同步處理鉀與鈣。 本例以 MgSO₄ 靜脈補充為主軸； 劑量、速度與是否合併 KCl／calcium gluconate 要依症狀、腎功能與 ECG 調整。
2. 靜脈補鎂要慢：快速輸注會直接被腎臟排掉（血鎂一高就開始漏）， 慢速持續給予的滯留率遠高於快推。
3. 長期口服維持：氧化鎂等口服製劑常受腹瀉限制； 若確認為 DCT 病變，可加上保鉀／保鎂藥物（spironolactone 或 amiloride） 減少遠端鈉輸送與鉀鎂流失。本例後續即加上 spironolactone。
4. 監測：血 Mg、K、游離鈣、iPTH；並以系列 FEMg 評估腎臟保鎂能力是否改善。
5. 確診方向：SLC12A3／TRPM6 基因檢測、鎂負荷試驗、家族成員生化篩檢。

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教學要點

1. 神經科查不到病灶的無力，先查電解質。 本例脊椎 MRI 正常，答案在遠曲小管。
2. 低血鉀 + 低血鈣 + 低血鎂時，應優先評估鎂。 鎂可能同時參與另外兩個異常，但不是唯一解釋。
3. iPTH「正常」在嚴重低血鈣時就是異常。 54 pg/mL 配上游離鈣 3.99 是缺鎂的指紋。
4. FEMg 的分母一定要乘 0.7。 忘了會把腎性失鎂低估三成。
5. 尿鈣是定位工具：高尿鎂 + 高尿鈣 → TAL；高尿鎂 + 低尿鈣 → DCT。
6. 血壓正常 + 腎素醛固酮雙高 = 腎臟在漏鹽，不是內分泌腫瘤。

延伸閱讀

• 鎂代謝異常 Magnesium
• 鈣與磷 Calcium & Phosphate
• 遺傳性腎小管疾病