林鉀案例 6：血鉀 1.6 的年輕士兵 — 四小時後變成 4.0
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本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。
臨床情境
一位 20 多歲男性軍人，身高 178 cm、體重 72 kg。
- 主訴：當天早上昏厥 (syncope)。
- 過去病史：姿勢性直立心搏過速症候群 (POTS) 併昏厥病史。
- 身體檢查：血壓 152/88 mmHg、心跳 65/min。 到院時意識嗜睡，15 分鐘後自行恢復。皮膚彈性正常，無凹陷性水腫。
急診檢驗回報 血鉀 1.6 mmol/L。
這時候的臨床壓力極大：血鉀 1.6 是可以致命的數字， 直覺反應是「馬上大量補鉀」。教授要問的是：你相信這張單子嗎？
檢驗數據
| 血液（急診） | 數值 | 參考範圍 |
|---|---|---|
| WBC (×10³/μL) | 3.87 | 4–10 |
| Hgb (g/dL) | 6.6 | 13–17 |
| PLT (×10³/μL) | 132 | 150–400 |
| Na⁺ (mmol/L) | 145 | 135–145 |
| K⁺ (mmol/L) | 1.6 | 3.5–5.0 |
| Cl⁻ (mmol/L) | 136 | 96–108 |
| BUN (mg/dL) | 6 | 7–20 |
| Cr (mg/dL) | 0.3 | 0.7–1.2 |
| AST (U/L) | 6 | < 40 |
| 血糖（空腹, mg/dL） | 44 | 70–110 |
| CPK (U/L) | 23 | < 200 |
| pH | 7.415 | 7.38–7.42 |
| PaCO₂ (mmHg) | 47.5 | 35–45 |
| HCO₃⁻ (mmol/L) | 27.4 | 23–25 |
| 尿液（急診） | 數值 |
|---|---|
| pH | 6.0 |
| 比重 | 1.005 |
| 葡萄糖 | 4+ |
| 蛋白 (mg/dL) | < 4 |
| Na⁺ (mmol/L) | 46 |
| K⁺ (mmol/L) | 6.1 |
| Cl⁻ (mmol/L) | 36 |
| Mg²⁺ (mg/dL) | 3.2 |
| Ca²⁺ (mg/dL) | 2.4 |
| P (mg/dL) | 19.7 |
| Cr (mg/dL) | 50.5 |
| 尿素氮 (mg/dL) | 284 |
| 尿酸 (mg/dL) | 27.6 |
| Osm (mOsm/kg H₂O) | 270 |
四小時後，病房重抽：
| 血液（病房） | 數值 |
|---|---|
| Na⁺ (mmol/L) | 144 |
| K⁺ (mmol/L) | 4.0 |
| Cl⁻ (mmol/L) | 105 |
| BUN (mg/dL) | 12 |
| Cr (mg/dL) | 0.8 |
| AST (U/L) | 13 |
| ALT (U/L) | 14 |
| 血糖（空腹, mg/dL） | 90 |
| 游離鈣 (mg/dL) | 4.48 |
| Mg²⁺ (mg/dL) | 1.8 |
| 無機磷 (mg/dL) | 2.4 |
逐步推理
Step 1 — 先做一件事：算陰離子間隙
陰離子間隙是負的十八。 這在生理上不可能存在。 人體不會有負 AG（極端低白蛋白或副蛋白血症最多讓 AG 接近 0）。
這一步就結束了。 一張內部矛盾到違反質量守恆的檢驗單， 不能拿來做臨床決策。
Step 2 — 找出「氯離子女王 (Cl⁻ queen)」的意義
教授整理過高血氯 (hyperchloremia) 的所有可能：
- 水分不足併高血鈉
- 呼吸性鹼中毒
- 正常 AG 的代謝性酸中毒
- 低陰離子間隙狀態（高球蛋白血症）
- 假性／人為（bromide 中毒、檢驗干擾）
- 生理食鹽水造成的稀釋效應
- 新生兒鹽中毒
此例：pH 7.415 正常、HCO₃⁻ 27.4 不低 → 不是酸中毒，不是呼吸性鹼中毒。 剩下的只有人為／稀釋。
Step 3 — 看看還有誰一起「掉下去」
| 項目 | 急診 | 4 小時後 | 方向 |
|---|---|---|---|
| Cl⁻ | 136 | 105 | 只有它上升 |
| Na⁺ | 145 | 144 | 幾乎不變 |
| K⁺ | 1.6 | 4.0 | ↓↓ |
| Hgb | 6.6 | — | ↓↓ |
| BUN | 6 | 12 | ↓ |
| Cr | 0.3 | 0.8 | ↓ |
| 血糖 | 44 | 90 | ↓ |
| AST | 6 | 13 | ↓ |
幾乎所有成分都被稀釋了一半，只有 Na⁺ 沒變、Cl⁻ 反而暴衝。
這正是生理食鹽水 (Na⁺ 154、Cl⁻ 154 mmol/L) 的指紋： 檢體若在正在輸注生理食鹽水的同一條靜脈上方（或同側）抽取， 血液被食鹽水稀釋 →
- Na⁺：血漿 145 與食鹽水 154 相近 → 看不出變化
- Cl⁻：血漿 104 vs 食鹽水 154 → 被拉高
- 其他所有成分（K⁺、Hgb、BUN、Cr、葡萄糖、酵素）：食鹽水裡都是 0 → 通通變低
Step 4 — 尿液也在幫忙作證
血糖 44 mg/dL，尿糖卻是 4+。 這兩件事無法並存 （正常腎糖閾約 180 mg/dL）。又一個內部矛盾 → 支持檢體／取樣問題。
Step 5 — 反推臨床
血鉀真的是 1.6 的話，一位軍人不會只是「嗜睡 15 分鐘後恢復」， 應該有明顯的肌肉無力甚至麻痺與心電圖變化。 臨床表現與數字不相稱，也是一種矛盾。
診斷
假性（人為）低血鉀——檢體遭生理食鹽水稀釋所致的錯誤報告。 病人真實血鉀為 4.0 mmol/L（正常）。原本的昏厥仍需以 POTS 與其他原因評估。
正確處置：立即重抽複驗，而不是大量補鉀。
為什麼不是其他診斷
| 診斷 | 排除理由 |
|---|---|
| 甲狀腺毒性週期性麻痺 | 沒有麻痺；4 小時後血鉀自行正常且未大量補鉀 |
| 厭食症 | 體重與外觀正常，且 Hgb 6.6 也同時是假的 |
| 礦質皮質素過多 | 需要鹼中毒與腎性失鉀；此例酸鹼正常，且數據本身無效 |
| 利尿劑濫用 | 同上；且尿 Na⁺ 46／Cl⁻ 36 不支持現行利尿劑 |
| 後天性 Fanconi 症候群 | 尿糖 4+ 是唯一「支持」的線索，但血糖 44 使這一點也失效 |
處置與監測
- 重抽，且從對側肢體／未輸液的部位抽。 這是唯一該做的第一步。
- 若無法立即重抽，先做心電圖：血鉀 1.6 應有 U 波、ST 下降、QT 延長。 心電圖正常 = 強烈支持假性。
- 不要在資料未確認前給大量 KCl——真正的危險是把一個血鉀正常的人 推向高血鉀。
- 檢視採血流程：止血帶時間、輸液端採血、檢體標示、送檢溫度與時間。
- 昏厥本身仍要評估：心電圖、姿勢性血壓與心跳、必要時心臟評估。
教學要點（Take-home points）
- 每一張電解質報告都要先算陰離子間隙。 AG 為負或極端偏離 → 資料本身有問題，先不要解讀病人。
- 高血氯 + 其他所有數值同時下降 = 生理食鹽水稀釋的檢體。 Na⁺ 幾乎不動是關鍵（因為食鹽水的 Na⁺ 跟血漿差不多）。
- 內部矛盾（血糖 44 卻尿糖 4+）永遠比單一異常值更有診斷價值。
- 假性高血鉀廣為人知（定義：血清 K⁺ − 血漿 K⁺ > 0.4 mmol/L）， 但假性低血鉀同樣存在，且更容易造成醫源性傷害—— 因為醫師會「積極治療」。
- 教授的兩個危險提醒可以對稱來記：
- 治療「良性的」假性高血鉀 → 製造真正的低血鉀
- 治療「假性的」低血鉀 → 製造真正的高血鉀
- 臨床表現與檢驗數字不相稱時，先懷疑檢體。