案例 K-20：加了 spironolactone 之後腎功能反而變差 — 難治型高血壓合併頑固低血鉀

本案例改寫自林石化教授授課教材，已去識別化，僅供教學示例。

臨床情境

一位 52 歲男性。

• 病史：難以控制的高血壓 10 年；6 個月前新診斷第 2 型糖尿病。
• 主訴：長期間歇性肌肉無力與頭痛。
• 個人史與家族史：無特殊。
• 身體檢查：血壓 180/100 mmHg、心跳 70/min，神經學檢查無異常。
• 關鍵的臨床轉折：加入 spironolactone 之後， 低血鉀持續存在，而腎功能反而進行性惡化 （BUN/Cr 由 25/1.6 上升到 30/2.1 mg/dL）。
• 影像：過去 2 年做過兩次腎上腺與腎臟電腦斷層，都沒有找到腎上腺腺瘤。

這一題有兩個問句，教授兩個都要我們答： ① 診斷與治療是什麼？ ② 為什麼 spironolactone 會讓腎功能變差？

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檢驗數據

血液（初診）	數值	參考範圍
Na⁺ (mmol/L)	142	135–145
K⁺ (mmol/L)	2.8	3.5–5.0
Cl⁻ (mmol/L)	96	96–108
BUN (mg/dL)	25 → 30	7–20
Cr (mg/dL)	1.6 → 2.1	0.7–1.2
Renin (PRA, ng/mL/hr)	2.7（未被壓抑！）	0.4–2.5
Aldosterone	568（單位換算後遠高於正常）	40–240 pg/mL＝4–24 ng/dL

尿液（單次，初診）	數值
Na⁺ (mmol/L)	99
K⁺ (mmol/L)	32
Cl⁻ (mmol/L)	58
Cr (mg/dL)	56
Osm (mOsm/kg H₂O)	332

追蹤序列

日期序	第 1 次	第 2 次	第 3 次	第 4 次
血 Na⁺ (mmol/L)	142	143	142	145
血 K⁺ (mmol/L)	2.9	3.0	3.7	2.9
血 Cl⁻ (mmol/L)	—	—	—	103
BUN (mg/dL)	28	27	28	23
Cr (mg/dL)	1.8	2.1	2.0	1.6
血 Osm (mOsm/kg H₂O)	291	301	301	301
尿 K⁺ (mmol/L)	14.8	31.7	47.8	—
尿 Osm (mOsm/kg H₂O)	129	436	375	—
Aldosterone (pg/mL)	790	—	—	1650 ↑↑
PRA (ng/mL/hr)	3.06	—	—	2.59
Cortisol (µg/dL)	—	—	—	14.9
總鈣 (mg/dL)	—	—	—	9.0
無機磷 (mg/dL)	—	—	—	2.2
Albumin (g/dL)	—	—	—	4.3
膽固醇 / TG (mg/dL)	—	—	—	202 / 341

姿勢刺激試驗 (postural stimulation test)：ACTH 0′ 11.2 → 240′ 51.5。

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逐步推理

Step 1 — 鉀確實是從腎臟漏的

$U_{Cr} = 56 \times 10 / 113 \approx 4.96\ \text{mmol/L}$ $U_K/U_{Cr} = 32 / 4.96 \approx 6.5\ \text{mmol/mmol}$

這個比值遠高於低血鉀時的常用教學方向（低 <1.5、灰帶 1.5–2.3、高 >2.3），支持腎性排鉀；但不能單靠 6.5 定義腎性失鉀，仍須與 24 小時尿鉀、尿氯、酸鹼（本例缺血氣 HCO₃⁻／pH，待回查）、藥物、腎功能與 renin/aldosterone 合併。

$\text{TTKG} = \frac{32/2.8}{332/295} \approx \frac{11.4}{1.13} \approx 10.1$

在尿液條件合適時，TTKG 10 支持集尿管排鉀驅動力增加（低血鉀時 <2 支持保鉀、>4 支持排鉀，>10 明顯偏高）；數值只作輔助觀察，不能脫離採樣、尿流量、CKD 與藥物作單獨結論。

再用恆等式拆開（$U_{osm}/U_{Cr} = 332/4.96 \approx 67$，屬正常範圍） → 不是流量問題，是驅動力問題。有東西在猛推 ENaC。

Step 2 — 血壓 180/100 → Fast Na⁺（礦質皮質素效應過多）

低血鉀 + 高血壓 + 容積不缺 → Fast Na⁺ (MES) 那一格。

Step 3 — 三個荷爾蒙，但這裡有個陷阱

荷爾蒙	結果	判讀
Aldosterone	568 → 790 → 1650，一路飆高	明確過量
PRA	2.7 / 3.06 / 2.59，落在參考範圍內甚至偏高	「沒有被壓抑」
Cortisol	14.9（正常）	排除 Cushing／異位 ACTH

這裡就是陷阱：課本說原發性醛固酮過多症要「醛固酮高 + 腎素被壓抑」。 這位病人的腎素並沒有被壓抑，很容易被判成「續發性醛固酮過多」而放過。

但他已經有慢性腎病（Cr 1.6–2.1）與糖尿病。 腎實質受損、腎內小動脈病變與利尿劑使用，都會讓腎素不再那麼容易被壓抑。 在這種情況下，ARR 仍然高（$568/2.7 \approx 210$；$1650/2.59 \approx 637$ pg/mL 每 ng/mL/hr）， 而醛固酮的絕對值本身就已經高到不需要爭辯。

單位換算務必小心（教授講義特別列出）：

$\text{Aldosterone: } \text{ng/dL} \times 10 = \text{pg/mL};\quad \text{pg/mL} \times 2.774 = \text{pmol/L}$

看到 ARR 之前，先確認兩個數值各是什麼單位。 這是最常見的判讀錯誤來源。

Step 4 — 該不該篩檢？教授的適應症清單

原發性醛固酮過多症的篩檢適應症

• 無法用藥物解釋的低血鉀性高血壓（thiazide 除外）
• 難治型高血壓（用了 ≥ 3 種降壓藥，血壓仍 > 140/90 mmHg）
• thiazide 引起的低血鉀
• 偶然發現的腎上腺腫塊
• 高血壓家族史
• 嚴重高血壓（收縮壓 > 160 或舒張壓 > 100 mmHg）
• 年輕發病的高血壓（< 20 歲）

本例命中至少四項。十年的難治型高血壓，該篩檢的時間是十年前。

Step 5 — 定位：電腦斷層說「兩側增生」，功能檢查說「右邊」

• 電腦斷層：雙側腎上腺增生，並無法排除右側醛固酮腺瘤。 （前兩年的兩次斷層都是陰性 —— 小腺瘤在電腦斷層上很容易漏掉。）
• NP-59 腎上腺皮質閃爍造影：右側呈陽性攝取。
• 姿勢刺激試驗亦納入判讀。

→ 定位為右側單側病灶 → 右側腎上腺切除術。 病理報告：腎上腺皮質腺瘤 (adrenocortical adenoma) （腫瘤 3 × 1.7 × 1.2 cm，Weiss 系統各項惡性指標皆為陰性）。

關鍵教訓：影像上的「雙側增生」不代表功能上是雙側的。 要決定「切還是不切」，靠的是功能性定位 —— 現今的標準是腎上腺靜脈取樣 (AVS)， 本例年代則使用 NP-59 掃描與姿勢刺激試驗。

Step 6 — 回答第二個問題：為什麼 spironolactone 讓腎功能變差？

這是本案例最有價值的一段。Cr 從 1.6 上升到 2.1，並不是藥物腎毒性， 而是把一直被掩蓋的真相揭開：

1. 長期醛固酮過量 → 鈉滯留、容積擴張、全身與腎絲球內壓力升高 → 腎絲球高過濾 (hyperfiltration)。 高過濾會讓肌酸酐看起來「還好」， 掩蓋了已經存在的腎實質損傷（醛固酮本身即造成腎絲球硬化、 間質纖維化與蛋白尿）。
2. 給 spironolactone → MR 被阻斷 → 排鈉、容積下降、 腎絲球內壓力下降 → GFR 回到「真實值」 → 肌酸酐上升。
3. 換句話說：上升的肌酸酐是「真面目」，不是「新傷害」。 這和開始使用 ACEi／ARB／SGLT2 抑制劑時看到的初期肌酸酐上升是同一個道理。

臨床意涵： 這種「初期肌酸酐上升」通常是可接受、甚至代表治療有效 （一般以上升 < 30% 為容忍範圍）， 不應該因此就停藥；但必須密切追蹤血鉀與腎功能，並排除容積過度耗竭。 同時也提醒我們：這位病人的腎損傷已經是真實存在的， 而它正是十年來未被診斷的原發性醛固酮過多症造成的。

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診斷與鑑別

原發性醛固酮過多症 —— 右側醛固酮分泌腺瘤 (APA)， 併長期未治療造成的慢性腎病與難治型高血壓； spironolactone 使用後的肌酸酐上升為腎絲球高過濾解除的結果， 而非藥物腎毒性。

為什麼不是其他診斷

診斷	排除理由
續發性醛固酮過多（腎動脈狹窄、腎素瘤）	雖然腎素「未被壓抑」，但醛固酮絕對值 790–1650 pg/mL 過高、ARR 仍明顯升高，且已定位到單側腎上腺病灶並經病理證實為腺瘤
雙側腎上腺增生 (IHA)	影像雖顯示雙側增生，但功能性定位（NP-59）為單側，術後病理為腺瘤
Cushing 症候群／異位 ACTH	皮質醇 14.9 正常
甘草／AME	那應是醛固酮低；此例醛固酮極高
Liddle 症候群	那應是醛固酮與腎素雙低；且年輕發病、有家族史
利尿劑造成的低血鉀	無法解釋醛固酮 1650，也無法解釋腎上腺病灶
Bartter／Gitelman	那是 Slow Cl⁻：血壓正常或偏低
spironolactone 的腎毒性	MR 拮抗劑不造成腎小管毒性；此處的 Cr 上升是血液動力學性，且停藥後 Cr 可回落（本例第 4 次已回到 1.6）

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處置與監測

1. 先補鉀補鎂，並以 MR 拮抗劑（spironolactone／eplerenone） 控制血壓與血鉀 —— 這同時是治療性診斷試驗。
2. 不要因為肌酸酐上升就立刻停藥： 評估上升幅度（< 30% 通常可接受）、確認沒有容積過度耗竭與高血鉀， 並在 1–2 週內複驗。
3. 篩檢與確認要按順序做： ① 停用會干擾的藥（MR 拮抗劑需停 4–6 週；ACEi／ARB／利尿劑亦需調整）； ② 把血鉀補到正常再驗 ARR（低血鉀會壓抑醛固酮、造成假陰性）； ③ 確認試驗（生理食鹽水灌注抑制、captopril 試驗）。
4. 功能性定位優先於影像： 腎上腺靜脈取樣 (AVS) 是現行標準； 電腦斷層陰性不能排除小腺瘤（本例連做兩年都沒看到）。
5. 單側病灶 → 腎上腺切除術。
6. 術後務必警覺高血鉀：長期被壓抑的對側絲球帶需要數週至數月才恢復， 可能出現暫時性低醛固酮症（見林鉀案例 11）。 術後早期就要把 KCl 與 spironolactone 停掉，並追蹤血鉀。
7. 長期追蹤腎功能與蛋白尿：這位病人的 CKD 是既成事實， 目標轉為延緩進展（血壓、血糖、蛋白尿控制）。

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教學要點（Take-home points）

1. 難治型高血壓 + 低血鉀 = 篩檢原發性醛固酮過多症。 教授的適應症清單值得背下來 —— 這位病人拖了十年。
2. 「腎素沒有被壓抑」不能排除 PA。 合併 CKD、糖尿病或使用利尿劑時，腎素可以在正常範圍； 要看的是醛固酮的絕對值與 ARR，並注意單位換算 （ng/dL × 10 = pg/mL）。
3. 低血鉀會壓抑醛固酮 → ARR 假陰性。先補到正常血鉀再驗。
4. 電腦斷層陰性不能排除腺瘤。 兩次陰性之後第三年才找到。 決定手術靠功能性定位（AVS／NP-59），不是靠影像。
5. 影像上的「雙側增生」不代表功能上是雙側的。
6. ⭐ spironolactone 之後肌酸酐上升，多半是揭穿了高過濾所掩蓋的腎損傷， 而不是新的腎毒性。 這是本案例最重要的一句話。
7. 未治療的原發性醛固酮過多症會造成真實的腎損傷 —— 醛固酮對腎臟與心臟的傷害獨立於血壓之外。早診斷才是根本的治療。

延伸閱讀

• 林教授的低血鉀思路
• 林教授的高血鉀思路