靜脈輸液與醫囑 IV Solutions & Orders
#iv-fluids#saline#D5W#tonicity#ECFV#potassium
一句話：病房那一排看似複雜的輸液袋，其實只回答一個問題——病人缺「容積」還是缺「水」？ 缺容積用等張液擴容，缺自由水用低張液或 D5W，症狀性低血鈉才動用高張 3% saline。
核心邏輯：張力決定用途
- 等張 (isotonic)：張力≈血漿，幾乎全留在 ECFV → 擴容。0.9% NaCl、Ringer’s Lactate。
- 低張 (hypotonic) / D5W：提供自由水，分布到 TBW → 補水、降張力。0.45% NaCl、D5W。
- 高張 (hypertonic)：3% NaCl → 快速升血鈉，僅救嚴重症狀性低血鈉。
金律：要擴容就用等張，別在 ECFV 枯竭時亂給低張液（會製造危險低血鈉）。純水不能直接靜脈注射（溶血）——D5W 是安全遞送自由水的載體；正常人葡萄糖被細胞攝取，等於只給了水。
成分速查（事實性）
| Solution | Osm (mOsm/L) | Na⁺ (mEq/L) | 主要用途 | 注意 |
|---|---|---|---|---|
| D5W | 252 | 0 | 自由水、帶藥、KVO | 糖尿病人可致高血糖 |
| 0.45% NaCl | 154 | 77 | 高張＋ECFV 枯竭（補水＋鈉） | 低張→可致低血鈉 |
| 0.9% NaCl | 308 | 154 | 擴容、周術期 | CHF/腎衰→ECFV 過載 |
| Ringer’s Lactate | 272 | 130 | 擴容、周術期 | 同上 |
| 3% NaCl | 1026 | 513 | 嚴重症狀性低血鈉 | ODS、過載、醫源高血鈉 |
怎麼選：先血流動力學，再張力
判斷順序永遠是：先看血流動力學／ECFV 大小（決定要不要等張擴容）→ 再看張力／血鈉（決定要不要補自由水）。
- 休克、出血、敗血、需輸血、燒傷 → 0.9% saline 擴容。
- 高張＋ECFV 枯竭（嚴重高血糖或高血鈉）→ 0.45% saline（血流動力學不穩者先 0.9%，穩定後轉 0.45%）。
- ECFV 正常、只需給藥 → D5W KVO 或 heparin lock。
- 水腫／ECFV 過載 → 不再擴容，改限鈉＋利尿（併低血鈉才也限水）。
開醫囑要記得的事
- 每日量體重＋追蹤 electrolytes / BUN / Cr；體重驟變是體液變化的線索。
- 住院病人 ADH 常升高（疼痛、噁心、術後、藥物）→ 常規給低張液會造成危險低血鈉，勿無監測地給。
- 疑營養不良／慢性酒癮者先補 thiamine 再給糖，以免誘發 Wernicke’s encephalopathy（「rally pack」：thiamine 100 mg + folate + 綜合維生素）。
IV 補鉀安全上限
- 能口服就口服；IV 補鉀有急性高血鉀風險。
- 非緊急時：濃度 ≤ 30 mEq/L、速率 ≤ 10 mEq/hr；鉀對血管有刺激性。
來源 Sources
- Richard A. Preston. Acid-Base, Fluids, and Electrolytes Made Ridiculously Simple , ch.2 , pp.31-35 — MedMaster, Inc.