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多尿 Polyuria

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核心心法： 多尿（成人尿量 > 3 L/day，或 > 40 mL/kg/day）先問尿滲透壓再問溶質負荷：

1. 尿滲透壓 < 250 mOsm/kg → 偏向水利尿（ADH 不足/無效，如尿崩症）。
2. 尿滲透壓 300–600 mOsm/kg → 偏向滲透性利尿（溶質負荷過大，如葡萄糖、尿素、鹽）。
3. 兩者之間是灰色地帶——決定性的一步是算每日總溶質（U_Osm × 尿量）： 正常 600–900 mOsm/day，> 900–1000 即為滲透性利尿（與速查表一致）。
4. 混合型很常見（例：DI 病人同時在用甘露醇、或 DKA 病人大量飲水），別急著二選一。

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定量框架：溶質負荷 ÷ 尿滲透壓 = 尿量

$\text{尿量 (L/day)} \approx \frac{\text{每日溶質負荷 (mOsm/day)}}{\text{U}_{\text{Osm}}\ (\text{mOsm/kg})}$

• 一般成人每日溶質負荷約 600–900 mOsm（蛋白質代謝的尿素、飲食鈉鉀氯）。
• 多尿的鑑別：
  • 尿量 4 L/day 且 UOsm = 100 → 每日溶質僅 400 mOsm → 是水利尿（ADH 異常）。
  • 尿量 4 L/day 且 UOsm = 500 → 每日溶質高達 2000 mOsm → 是溶質利尿（找溶質來源！）。

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水利尿（ADH 不足 / 無效）→ 連結尿崩症

• 中樞性尿崩（Central DI）：ADH 合成/釋放不足（手術、腫瘤、創傷、家族性）。
• 腎因性尿崩（Nephrogenic DI）：對 ADH 無反應（鋰鹽、高血鈣、低血鉀、Aqp2/V2R 突變）。
• 初級多渴症（Primary Polydipsia）：喝太多水壓抑 ADH（鑑別困難，需限制水試驗 + 序列 UOsm 追蹤）。
• 臨床鑑別與處置細節見 高血鈉 的「限制水試驗」章節。

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滲透性利尿（溶質負荷過高）

常見的「溶質火車頭」：

溶質	臨床情境	特色
葡萄糖	高血糖（DKA/HHS、SGLT2i）	高血糖時「糖帶水走」——見 高血糖與滲透性利尿 主題
尿素	蛋白質過量攝取、腸胃道出血後吸收、高蛋白管灌	尿中氮廢物多
鈉鹽	Loop 利尿劑、鹽負荷、post-obstructive diuresis	尿 Na 高
甘露醇	醫源性	不代謝的滲透性利尿劑

陷阱：滲透性利尿的尿液「介於中間」的 UOsm（300–600）可能看起來像「正常的濃縮能力」， 但每日總溶質負荷爆表才是診斷關鍵——一定要算「總溶質 = UOsm × 尿量」。

接著把溶質拆開，找出是哪一種（尿液成分要能對得上實測 U_Osm）：

$\text{計算 U}_{\text{Osm}} = 2(\text{U}_{\text{Na}} + \text{U}_{\text{K}}) + \text{U}_{\text{urea}} + \text{U}_{\text{glucose}} \quad (\text{mmol/L 單位})$

單位注意：若檢驗報 U_BUN（mg/dL） 需先 ÷ 2.8 轉為 urea mmol/L；若報 U_urea（mg/dL） 則 ÷ 6（兩者差 2.14 倍，不可混用）；U_Glucose（mg/dL） 需 ÷ 18 轉為 mmol/L，才能代入上式。與血漿公式 Osm_calc = 2Na + Glu/18 + BUN/2.8 同理，漏掉換算會使計算 U_Osm 低估、誤判為「未測定溶質」。

• 主要由 U_urea 撐起來 → 蛋白質負荷（高蛋白管灌、消化道出血、類固醇分解代謝）或阻塞解除後利尿。
• 主要由 2(U_Na + U_K) 撐起來 → 鹽負荷或利尿劑。
• 主要由 U_glucose 撐起來 → 高血糖／SGLT2i。
• 實測 U_Osm 明顯大於計算值 → 尚有未測定溶質（甘露醇、造影劑、NH₄⁺ 及其陰離子；此時改看 UOsmolal Gap）。

量化演練：從每日溶質回推病因

• 正常飲食：每日溶質約 600–900 mOsm（其中尿素約 300–400 mOsm，鈉鉀鹽約 200–300 mOsm）。若 UOsm 300 且尿量 3 L → 每日溶質 900，尚在正常上限；若同樣 UOsm 300 但尿量 5 L → 1500 mOsm，已是滲透性利尿。
• 高蛋白管灌（Halperin ch12 經典）：100 g 蛋白質 → 尿素氮約 570 mmol → 光是尿素就撐起 570 mOsm 的溶質負荷，加上原本鈉鉀鹽，每日總溶質常 >1200 mOsm → 即使 UOsm 320「看起來正常」，尿量也會達 3.5–4 L。
• 快速判讀三步：① 算 U_Osm × 尿量 → 是否 >1000？② 拆 計算 U_Osm → 哪一項占大頭？③ 對照病史（管灌蛋白量、血糖、利尿劑、甘露醇）→ 鎖定火車頭。

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處置原則

1. 水利尿：補足水分（口服/靜脈依耐受度）；DI 用 DDAVP（中樞性）或處理根本原因（鋰鹽 → 專科評估 amiloride 等）。
2. 滲透性利尿：不要只灌水——算清楚電解質流失（Na/K/Cl），依 靜脈輸液 與個別病因（血糖、尿素、利尿劑）調整輸液組成。
3. 量化持續中的水損失：用無電解質水清除率 $C_{EFW} = V \times [1 - (U_{\text{Na}} + U_{\text{K}})/P_{\text{Na}}]$（見計算器）， 把「已經缺的水」與「每天還在漏的水」分成兩筆補，才不會永遠追不上。
4. 追蹤：每日尿量、UOsm、體重、血鈉與有效滲透壓，序列趨勢優於單一數值。

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🩺 實戰案例

• 案例 Na-13：管灌後的多尿與高血鈉 — 水利尿還是溶質利尿？ （UOsm × 尿量、尿素負荷拆解、C_EFW 全套算一遍）

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來源 Sources

• Kamel S. Kamel, Mitchell L. Halperin. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Physiology: A Problem-Based Approach, ch.12, pp.339-358, 2017 — Elsevier

最後內容審閱：2026-09-04